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2012 - 36 - 642 - DOMINGUEIRA - CRÔNICA + PPP- PARCERIAS PÚBLICO PRIVADAS E SAÚDE
1. PRIMEIRA PÁGINA - TEXTOS DE GILSON CARVALHO - CRÔNICA
MINHAS LEMBRANÇAS DE VOCÊ MINHA NETA, MINHA PRINCESA LETÍCIA, AOS SEUS 15 ANOS:
... da emoção de seu nascimento , como primeira neta, e primeiros dias na casa de nós avós aonde viera nascer;
... da primeira ida para sua casa em Brasilia no avião da TAM,que ainda pousava em São José dos Campos, deitada no travesseirinho com o símbolo da TAM como ficou na foto;
... minhas idas a Brasilia, hospedado em seu apartamento, onde quando vinha das reuniões à noite e ficava com você no colo para dar folga para sua mãe;
... as cólicas de bebe e a posição preferida deitada de bruços no meu braço como fazia em meu consultório dando dica para as mães;
... quando com mais meses e já identificava as pessoas e não me reconhecia de barba como sendo de sua relação... a choradeira;
... quando usava com você a técnica de pegar no colo, com você de costas, sem que você visse quem cuidava de você... e aí você ficava, sem choro;
... você maiorzinha e voltando a SJCampos o que nos deu muita alegria;
... o primeiro banho de piscininha de plástico junto com a Rosa;
... nossos passeios de bicicleta você sentadinha na cadeirinha na frente e se divertindo: padaria, pracinha e ruas do bairro;
... a visita à fábrica de nuvens no período de funcionamento
...o passeio quase diário no reino encantado, descalços andando no tapete mágico de musgo da calçada da praça ensombreada;
...o levar e buscar na escola em nossa Furgolaine, aquela perua da FORD com onze lugares e que você gostava de entrar no pátio da escola, de pé à esquerda e bem do lado do vô ao volante;
... a alegria e a ponta de desafio de ir para escola levada pelo avô na bicicleta e exibir-se para as coleguinhas;
...a glória no dia em que suas coleguinhas imploraram para que você deixasse seu vô dar umas voltinhas com elas no pátio da escola... e foram todas até o sinal bater;
...minha babação em ver você falando inglês na escola bilingue... isto para um avô que mal consegue, até hoje, falar “the book is on the table”;
...nossas idas às raízes em Campanha, MG, beber da fonte, visitar meu pai, seu bisavô que adorava crianças; os passeios a pé; a brincadeira no quintal com as dezenas de primos; as tias, minhas irmãs, que paparicavam você; comer doces na leiteria; soltar estalinhos; vestir de caipirinha nas férias de julho; andar a cavalo; os passeios pela cidade na carroça; a bagunça nos quartos que viraram alojamento conjunto; as brincadeiras nos chalés; a caça ao tesouro nos buraquinhos do muro de adobe que valiam moedinhas; o carrinho de sorvete, dentro dos chalés, com escolha e consumo livres; as primeiras incursões pelas ruas, só com crianças, sem adultos vigiando;
...as viagens com sua vó e comigo nas minhas palestras e cursos: Vitória, Teresina, Porto Alegre, Brasilia, Barretos...;
... as viagens da família toda: Aracaju, minha cidade natal; Barretos , a cidade do André; Buenos Aires; Cunha; Serra Bonita e muitos outros;
... a admiração pela seu desempenho biligue nos acampamentos do CISV e nas viagens para Usa, Londres, Canadá e depois ouvir prazeroso seus relatos onde respondia em inglês nossas perguntas em português, e ... claro, com alguém traduzindo para nós;
...você criança virando mocinha, sem perder a brejeirice e centrada negociadora de conflitos e cuidadora dos colegas na escola;
... a admiração pela voracidade de ler livros em inglês e português por vezes numa sentada;
...o orgulho da formatura no fundamental e a mudança de escola;
... escutar você suas histórias e confidências no escritório, deitada na rede,de costas para minha mesa de trabalho.
E agora... 15 anos!
Só um desejo: que você seja o mais possível feliz e sempre ajude os outros a conquistarem a felicidade.
Beijão de seu Vô Gilson, como me chama.
2. SEGUNDA PÁGINA - TEXTOS DE OPINIÃO DE TERCEIROS
“ESTADO DE SÃO PAULO INICIA PPP NA ÁREA DE SAÚDE”
Paula Carnevale - Médica – Dra. Em Saúde Pública – Professora de Saúde Pública e Pesquisadora da UNIVAP
O que estará por trás disso, não? Primeiro a entrada do capital estrangeiro no mercado da saúde e agora esta PPP que envolve construção e gestão administrativa de quatro hospitais no mesmo projeto, e consolida as OSs na gestão clínica. Para mim, traz mais um ator de grande peso econômico (e social, já que o edital o valoriza e diferencia do público, como destaca o texto extraído do edital "visando excelência na qualidade do atendimento...") para o já complexo sistema de saúde paulista.
Claro que será ótimo contar com tecnologia de ponta nos hospitais públicos; o problema é a forma como a proposta está apresentada. Entre muitos pontos, além daquele primeiro que me parece fundamental, destaco dois.:
1. Os critérios de avaliação serão estabelecidos pela própria empresa que fará o empreendimento (acho que esta é a palavra correta, pois me parece ser disto que se trata, um negócio): "Para manter a excelência da qualidade dos Serviços administradas pela SPE – PPP, o estudo deverá propor indicadores de eficiência e acompanhamento de desempenho – conceito SLA – Service Level Agreement – e/ou Verificador Independente, com base nas boas práticas nacionais e internacionais".
2. A natureza pública do hospital deve ser quase lida nas entrelinhas; deixa abertura para o atendimento privado e a exploração de um verdadeiro complexo que pode ser caracterizado como cultural, comercial ou não sei de que natureza (quase vejo uma propaganda de página inteira de jornal, "saúde com excelência, enquanto espera a realização de seus exames de checkup, passeie e faça compras no shopping...) : " A equalização do Conforto Ambiental (Projetos Sustentáveis / Conceito Verde) mantendo o caráter de Serviço Público com atendimento gratuito à população. Para cada Complexo Hospitalar deve ser analisada/pesquisada a possível inserção de áreas com equipamentos que agreguem valor ao projeto e possibilite a obtenção de Receitas Acessórias (Bancos, Livrarias/Revistas, Correios, Lojas de Conveniências, Restaurantes, Lanchonetes, Salas para Internet, Salas para os Acompanhantes, Salas cinema, etc.). Prever planos de Expansão / Ampliação para os próximos:"
É um movimento que agrega imenso valor simbólico à já cultuada atenção secundária e terciária e à participação do setor privado na organização e gestão dos serviços de saúde (que define as regras do jogo, conforme o edital), reforçando o caráter comercial que a saúde vem adquirindo no país, não mais como "suplementar" ao sistema (o que, de fato, nunca foi) mas oficialmente nas entranhas do SUS.
Voltando a um tema que tem estado em pauta, este edital reforça a tese da fragilidade das instituições no Brasil. Os rumos da política são decididos em instâncias outras que não as oficialmente estabelecidas - afinal, qual a participação do Conselho de Saúde neste debate? Provavelmente nenhuma, pois pela falsa justificativa da inquestionabilidade de critérios "técnicos", a discussão política é descredenciada e desqualificada, reduzida a uma questão menor, quando é, na verdade, o lócus, por execlência, desse debate.
Vamos ver as repercussões, e em cada espaço que participamos, analisar os interesses em jogo.
3. TERCEIRA PÁGINA – NOTÍCIAS
3.1 UM REMÉDIO PARA MATAR OU SALVAR O SUS? - Sonia Fleury – Fundação Getúlio Vargas - Rio
Será possível pensar um Estado sem funcionários, carreiras, saberes e instituições próprias que sejam a materialização do interesse público em áreas que até mesmo a Constituição define como de relevância pública, como a saúde?
Para alguns gestores governamentais, a resposta afirmativa a essas questões fundamenta-se em algumas premissas:
a) a perene convivência entre público e privado na saúde; b) o aperfeiçoamento dessas relações por meio de mecanismos contratuais; c) a inexorabilidade da integração entre público e privado em um sistema nacional de saúde.
A primeira premissa tende a confundir a existência pioneira das organizações filantrópicas, hoje integradas como prestadoras do Sistema Único de Saúde (SUS), com a recente emergência do setor empresarial de serviços de saúde.
A criação do mercado de saúde no Brasil não se deu de forma espontânea, sendo resultante da política dos governos militares ao subsidiarem o financiamento da construção da rede privada, garantindo sua expansão por meio de contratos com o setor público, em detrimento da rede pública existente. A naturalização da relação público-privada nos serviços de saúde procura obscurecer o caráter político da construção desse mercado, do qual o SUS se tornou prisioneiro.
Erro! A referência de hiperlink não é válida.A segunda premissa sustenta-se na inevitabilidade da convivência e nas vantagens da redução do Estado, delegando a prestação a um ente privado, com mais agilidade no trato do pessoal e liberdade para compras e investimentos sem licitações. Ou seja, de um só golpe livra-se do entulho democrático, criado para proteção dos servidores e da administração pública - do Regime Jurídico Único (RJU) à Lei n. 8.666 - evitando, de quebra, os controles internos, externos e sociais. Todos esses instrumentos, considerados imprescindíveis para fazer valer a primazia do interesse público sobre o privado, deixam de importar quando se parte da falácia da indistinção entre os dois.
As parcerias público-privadas (PPPs) em saúde seriam mais um passo nessa trajetória rumo à consolidação das relações do setor privado no interior do SUS.
Em sua modalidade mais completa, implicam a construção e o equipamento das unidades hospitalares pelo setor privado e posterior contratação de seus serviços pelo governo. Isso só
se tornou realidade com a primeira PPP hospitalar do Hospital do Subúrbio, estabelecida pelo governo do PT da Bahia, sendo, porém, uma tendência em expansão, com editais abertos em Minas, São Paulo e Rio.
se tornou realidade com a primeira PPP hospitalar do Hospital do Subúrbio, estabelecida pelo governo do PT da Bahia, sendo, porém, uma tendência em expansão, com editais abertos em Minas, São Paulo e Rio.
Antes, predominou o modelo paulista, no qual o governo provê a unidade de serviço e contrata uma entidade gestora (Organização Social de Saúde - OSS). Nesse caso, houve preocupação de exigir experiência de no mínimo cinco anos na administração dos serviços próprios de saúde e aprovação do contrato pelo Conselho Estadual de Saúde. Já no Rio de Janeiro nem mesmo essas precauções foram tomadas, o que permitiu a confluência perversa entre os interesses do Estado em busca da redução de encargos e a necessidade de captação de recursos públicos por parte de organizações sociais. Assim, instituições vistas como bastiões na defesa do interesse público passam a ser gestoras privadas de serviços públicos terceirizados, como o Viva Rio, ou a intermediar contratosterceirizados, como a Fiotec.
O pragmatismo envolto em interesse público não consegue acobertar o comprometimento dessas instituições com interesses particulares. Já a nova modalidade inaugurada com a primeira PPP vai além da terceirização, ao prever a construção do hospital pela iniciativa
privada e sua contratação pelo governo com base em metas de remuneração por produção e qualitativas.
privada e sua contratação pelo governo com base em metas de remuneração por produção e qualitativas.
Erro! A referência de hiperlink não é válida.Essa parece ser a nova tendência que se consolida e amplifica os problemas já existentes na relação de parceria em saúde.
Quais seriam esses problemas?
Quais seriam esses problemas?
Muitos deles já fazem parte de nossa experiência na relação com o setor privado e outros podem ser deduzidos da experiência internacional das PPPs em saúde, que conseguiram abalar até as sólidas bases financeiras do sistema de saúde inglês, sem aumentar a equidade ou a eficiência.
Diferenciações ocorrem nas modalidades de contrato e remuneração de profissionais, atuando, às vezes, na mesma unidade com diferentes vínculos, gerando uma subversão de hierarquias e da lógica do planejamento. Os pacientes do SUS tendem a ser discriminados em unidades privadas, em função do valor da tabela de pagamento do Sistema - situação que se pretende perpetuar por meio da reserva legal de leitos hospitalares para convênios, prevista em São Paulo.
O financiamento público a unidades privadas tem aumentado sistematicamente, justificado pelos aportes de conhecimentos que elas trarão ao sistema público. No entanto, ao não investirem na rede pública, esses recursos podem estar aumentando sua defasagem em
relação à rede privada, situação até agora não avaliada. A defesa das parcerias enfatiza a definição de metas, flexibilidade e eficiência como principais argumentos em favor da execução das ações pelo setor privado.
O financiamento público a unidades privadas tem aumentado sistematicamente, justificado pelos aportes de conhecimentos que elas trarão ao sistema público. No entanto, ao não investirem na rede pública, esses recursos podem estar aumentando sua defasagem em
relação à rede privada, situação até agora não avaliada. A defesa das parcerias enfatiza a definição de metas, flexibilidade e eficiência como principais argumentos em favor da execução das ações pelo setor privado.
Por meio de um contrato transparente, as PPPs aumentarão a capacidade estatal de fazer uma gestão mais flexível, reduzir a politização e os custos, monitorar metas e qualidade. No entanto, a experiência internacional nos ensina que o resultado pode ser o oposto do desejado.
*Os principais problemas apontados na literatura internacional são:*
Processos de precificação em saúde são extremamente complexos, visto ser um dos setores mais dinâmicos em incorporação tecnológica.
Contratos longos, de 25 anos, tendem a fracassar na estimativa de preços, sendo o prejuízo assumido ou pelo governo, com maior ônus financeiro, ou pelo paciente, quando o provedor reduz a qualidade.
A atenção em hospitais públicos no Reino Unido custou menos que em Hospitais PFI (PPP). O impacto das PPPs sobre as desigualdades em saúde foi nulo. O gasto público com saúde aumentou em vez de reduzir.
A politização ocorre na medida em que o governo atual se beneficia da inauguração de unidades de serviços, cujos custos serão amortizados nas décadas seguintes.
Agências internacionais patrocinaram as PPPs, inclusive com a exclusão dos contratos de leasing do cálculo da dívida pública.
Na crise europeia, os contratos com as PPPs mostraram-se inflexíveis, acarretando um ônus maior para cortes em outros setores da administração pública. Usuários e especialistas reclamam que a transparência legalmente assegurada no setor público não se aplica aos
contratos das PPPs, que justificam ser segredo parte do negócio privado.
Por fim, a alegação maior de que as PPPs seriam uma solução para o setor da saúde não só por resolver o problema da gestão, mas também o do financiamento, ao injetar recursos privados, parece ser uma grande falácia.
contratos das PPPs, que justificam ser segredo parte do negócio privado.
Por fim, a alegação maior de que as PPPs seriam uma solução para o setor da saúde não só por resolver o problema da gestão, mas também o do financiamento, ao injetar recursos privados, parece ser uma grande falácia.
Se os problemas começaram com a sistemática redução do financiamento da União para a saúde - DRU, pagamentos indevidos, redução da porcentagem do PIB -, comprometendo a gestão e a qualidade dos serviços públicos, a solução encontrada parece acentuar tais problemas.
Para ver se o fluxo de recursos caminha do privado para o público, como apregoado na PPP ou ao contrário, basta fazer um exercício e identificar que as empresas vencedoras das parcerias são também as principais financiadoras das campanhas políticas. Não por acaso, são
também as principais beneficiárias de financiamento público subsidiado via BNDES, para o qual a União emite títulos públicos, aumentando a dívida pública e reduzindo a capacidade de financiamento dos sistemas universais de educação e saúde. Além disso, as beneficiárias das PPPs são isentas de contribuições que financiam a seguridade social, fechando-se assim o círculo.
Para ver se o fluxo de recursos caminha do privado para o público, como apregoado na PPP ou ao contrário, basta fazer um exercício e identificar que as empresas vencedoras das parcerias são também as principais financiadoras das campanhas políticas. Não por acaso, são
também as principais beneficiárias de financiamento público subsidiado via BNDES, para o qual a União emite títulos públicos, aumentando a dívida pública e reduzindo a capacidade de financiamento dos sistemas universais de educação e saúde. Além disso, as beneficiárias das PPPs são isentas de contribuições que financiam a seguridade social, fechando-se assim o círculo.
Enfim, ao igualar o público e o privado em busca de crescente interação rumo a um projeto de nacionalização do sistema de saúde, o que se está fazendo é reduzir progressivamente o papel do Estado a financiador e comprador, o que seria decretar a morte progressiva do SUS.
Sonia Fleury é doutora em Ciência Política, professora titular da Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas (Ebape/FGV), onde coordena o Programa de Estudos da Esfera Pública (Peep), ex-presidente do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) e membro da Plataforma Política Social - Agenda para o Brasil do Século XXI. TEXTO PUBLICADO NO LE MONDE DIPLOMATIQUE
Sonia Fleury é doutora em Ciência Política, professora titular da Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas (Ebape/FGV), onde coordena o Programa de Estudos da Esfera Pública (Peep), ex-presidente do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) e membro da Plataforma Política Social - Agenda para o Brasil do Século XXI. TEXTO PUBLICADO NO LE MONDE DIPLOMATIQUE
3.2 PARCERIA PÚBLICO PRIVADA NO SETOR SAÚDE – BRASIL
Lídia Maria Tonon*
O Ministério da Saúde tem apontado como relevante a necessidade de se experimentar mecanismos de gestão/gerencia inovadores como parte integrante do avanço da implantação do Sistema Único de Saúde- SUS, garantindo que a universalização do sistema seja realizada com qualidade e custos adequados aos serviços e ações de saúde.
Esta discussão vem ocupando espaço central na agenda dos gestores de saúde, seja no setor público e/ou privado. Conforme a complexidade do equipamento de saúde, com diversos tipos de categorias de serviços que são necessários para a realização do “ato em saúde”, tal como hospitais e similares, entrou como “pauta do dia” a busca de novos mecanismos de gerenciamento destes serviços. Mesmo na atividade ambulatorial, com a diversificação do processo de atenção, há uma gama significativa de serviços que são acionados a fim de garantir o atendimento.
Por conta da realidade brasileira, esta discussão não está divorciada da necessidade de busca de recurso financeiro para investimentos, sejam para ampliação dos serviços existentes, seja para edificação e provimento de novos serviços. De maneira quase unânime, os gestores em saúde apontam que ações gerenciais eficazes têm como um dos seus problemas o sucateamento das instalações físicas e equipamentos.
Ao mesmo tempo, é patente que a legislação existente, que é o esteio da administração pública, se baseia em três “leis mães”, a saber: (I)A lei de responsabilidade fiscal, (II)a lei de licitações de obras, serviços e insumos, a 8.666 e (III) a legislação que rege as relações de trabalho, geralmente a chamada Lei do Regime Jurídico Único. Além destas, há uma série de decretos, resoluções, normativas e outros de igual teor, transformando o cotidiano do gestor/gerente público numa maratona diária em busca de soluções “criativas” que busquem responder as necessidades do serviço versus o arcabouço legal.
Apesar dos avanços na sistemática de transferência de recursos entre as esferas de governo, vige ainda o nomeado mecanismo convenial, que obriga o gestor/gerente público a uma verdadeira epopéia a fim de garantir a execução do recurso no prazo e condições iniciais. Como exemplo, a legislação de aplicação de recursos via convênio , no estado de Minas Gerais, determina que, para a execução de uma obra de um edifício físico, a cada prestação de contas de cada uma das parcelas recebidas, venha acompanhada da cópia
*Médica especilista em gestão e adm. hospitalar- Gerente Projeto Sustentador Hospital Metropolitano de Belo Horizonte
física das plantas arquitetônicas da obra, devidamente aprovadas ( a cada uma das parcelas) pela VISA. Não estamos falando da evolução da obra, que éatestada pelo setor de engenharia responsável, mas das plantas iniciais, que deram origem a todo o processo. Geralmente o número de parcelas é superior a 5 e a obra ( hospital) supera os 40.000 metros quadrados.Neste exemplo, se o gestor quiser que seu empreendimento seja aprovado adequadamente, necessariamente deverá ampliar sua equipe inicial de projeto, pois além da obra, existem os equipamentos, licenças, pessoal, capacitações e similares.
Ao mesmo tempo, a par das normativas terem se tornado mais extensas, o cotidiano gerencial ficou mais complexo e com custos mais elevdos. A concepção do edifício em saúde, a importância de edifícios inteligentes com o menor consumo de energia, a logística e armazenamento e distribuição, as atividades de higiene e hotelaria, a humanização dos ambientes, a diversidade do processo de trabalho, tudo isto vem contribuir para a necessidade de agilidade e de se focar naquilo que realmente é fundamental: um serviço de saúde com custos e qualidades adequados.
Esta relação não se limita a execução em si. Deveria existir esta mesma racionalidade (custos e qualidade adequados) durante o processo de decisão desta ou daquela alternativa de gestão/gerência. É mais eficaz reformar e/ou substituir determinada unidade de saúde? Quais os dados demográficos e econômicos que suportam tal decisão? Vale a pena ter umas única lavanderia para todo o setor, própria ou podemos comprar o serviço, com igual qualidade? Qual o custo real praticado pelos nossos serviços? Qual o custo real de uma dada intervenção na unidade hospitalar A, B ou C? Qual a taxa de internação por hipertensão unidade básica A, B ou C e qual os custos médios destas intervenções? Onde alocar unidades de consulta especializada, garantindo o acesso e a presença do profissional?
De maneira geral, estes estudos se resumem a representar as necessidades observadas empiricamente e a responder as demandas políticas, sejam de uma dada comunidade, categoria e outros.
Nesta direção,buscando otimizar a aplicação do recurso público e obter melhor custo/benefício, bem como dar conta da legislação existente, tem-se testado nos últimos 15 anos vários mecanismos de gestão e gerencia de serviços de saúde: (I) os hospitais gerenciados pelas Organizações Sociais de Saúde ( OSS), experiência em curso no estado de São Paulo. (II) as unidades gerenciadas pelas Organização da Sociedade Civil de Interesse Público- OSCIP. (III) e, desde 2007, está em discussão a instituição da chamada Fundação Estatal de Saúde, fundação de interesse público de direito privado, tendo o estado de Sergipe como a sua maior expressão. Todas elas tem em comum a sua própria “auto-regulamentação” para a área de compras de obras, serviços e insumos, o mecanismo de contratação, que passa ser o de CLT, e a agilidade administrativa para outras tomadas de decisão.
A partir de 2004, com o início da vigência da lei 11.079, foi iniciado nova possibilidade de financiamento e gerenciamento de serviços no setor saúde, através do que é conhecida como a Parceira Público Privada-PPPs.
Breve Comentário:
A lei 11.079 de 30 de dezembro de 2004 é resultado de uma ampla negociação envolvendo o Ministério do Planejamento, Câmara dos Deputados e Senado Federal, iniciada em 2003. Segundo Portugal: “do ponto de vista do marco legal, havia dois objetivos principais. Em primeiro lugar, era preciso abrir espaço para viabilizar a implementação de projetos capazes de, por si sós, alcançarem a auto-sustentabilidade financeira, apesar de seu alto retorno econômico e social. Nesse sentido, a Lei de PPP passou a admitir a realização de pagamento de subsídio pela Administração aos concessionários de serviços públicos em projetos que não se sustentam com a mera cobrança de tarifas. Além disto, pretendia-se viabilizar a amortização de investimentos realizados para prestar serviços diretamente ao Poder Público em prazo maior que cinco anos, que é o limite trazido pela Lei de Licitações e Contratos Administrativos, para as contratações tradicionais de serviços e de obras pela Administração”.
Atualmente, de acordo com a Infrastructure UK- IUK, estão em desenvolvimento programas de PPPs em diversos países, dentre eles: Austrália, Áustria, Bélgica, Brasil, Bulgária, Canadá, Chile, Itália, Japão, Coréia, México, Peru, Polônia, Rússia, EUA, Reino Unido.
A formatação de suas leis e a sua aplicação irá ocorrer de acordo com a legislação local. Elas não são internacionalmente padronizadas, mas formatadas para atender aos objetivos das políticas do governo, “desenvolvidas para completar outras licitações públicas e outros métodos de prestação de serviços público e implantadas de acordo com as disponibilidades de recursos públicos e privados.” Owain Ellis-IUK.
As características mais comuns entre os diversos programas de PPPs:
· Utilizados por uma ampla gama de setores;
· Utilizados quando há necessidade de grande investimento;
· Baseados em acordo de longo prazo;
· Capital privado colocado em risco para a prestação de serviços públicos;
· Preço fixo, contratos baseados nos produtos do projeto.
Diferentemente dos projetos de privatização e terceirização, a gestão do patrimônio volta para o governo ao findar o contrato e a administração pública mantém a responsabilidade sobre a prestação do serviço.
No caso brasileiro, a lei 11.079/2004, as PPPs são modalidades especiais de concessão por meio do qual a Administração Pública delega a um particular a prestação de um serviço público, com ou sem a prévia construção de obra, mediante a remuneração paga pelos usuários do referido serviço e/ou pelo Estado ou apenas pelo Estado (situação própria do setor saúde tendo em vista a gratuidade e universalidade do mesmo).
Podem ser :
a) Concessão Administrativa: o particular explora o serviço e o pagamento (receitas) advém apenas do Estado;
b) Concessão Patrocinada: o particular explora o serviço e o pagamento advém de usuários do referido serviço e pode ser complementado pelo Estado;
De acordo com a lei, são cláusulas essenciais do contrato de concessão pública, dentre outras :
· O objeto, à área e o prazo de execução;
· O modo, forma e condições de prestação de serviços;
· Os critérios, indicadores, fórmulas e parâmetros definidores da qualidade do serviço;
· O preço do serviço e os critérios de procedimentos para o reajuste e a revisão das tarifas ( onde houver);
· Os bens reversíveis;
· Às condições de prorrogação do contrato;
· As garantias por parte do concessionário e poder concedente previamente estipuladas;
· O contrato não pode ser inferior a R$20.000.000,00 (vinte milhões de reais);
· O período de prestação de serviço não pode ser inferior a 5 anos e nem superior a 35, incluindo a prorrogação;
· O contrato não pode ter como objeto único o fornecimento de mão-de-obra, o fornecimento e instalação de equipamentos ou a execução de obra pública;
· O conjunto das parcerias contratadas não pode exceder a 3% da receita liquida do exercício.
A regulamentação da Lei de PPP está contida no Decreto nº 5.385, de 04 de março de 2005. A partir daí vários estados e alguns municípios já estipularam as suas leis estaduais/municipais de PPPs, dentro de suas realidades locais.
Até o surgimento da primeira proposta de PPP nos setor saúde no Brasil, Hospital do Subúrbio-Ba em 2009, a maioria das PPPs diziam respeito a reforma e manutenção de estradas e presídios. Atualmente se discute esta opção para provimentos de serviços na área de educação, saúde, rodoviárias e outros.
Pelos itens levantados acima, fica claro que o processo de implantação das PPPs não é e nem pretende ser a única ou nova alternativa a ser utilizada pelo setor mas uma das possibilidades e portanto há que ser pensado no todo da gestão pública.
Projetos deste porte requerem estudos técnicos áreas de engenharia e meio-ambiente, estimativas de demanda, modelagem econômico-financeira e a construção de instrumentos jurídicos (editais e contratos).
Um dos problemas levantados pelos técnicos do setor é o limite de comprometimento financeiro estipulado pela lei em 3% da receita liquida do exercício. Num momento de forte pressão por obras e serviços de infraestrutura, este limite pode interferir negativamente na modernização da gestão, porém, não há consenso em qual deveria ser este valor.
A coordenação, execução e acompanhamento deste tipo de estudo requer profissionais de diversas competências e formações. Desafiam a gestão pública para que a tomada de decisão seja qualificada em termos de opções e sua viabilidade, qualidade e custos a médio e longo prazo.
Dentre as vantagens comumente apontadas para a opção por PPPs:
· Aceleração da disponibilização da infra-estrutura - PPP permite ao setor público dispor de capital inicial ( necessário para as primeiras despesas) que serão pagos num fluxo contínuo ao longo do contrato. Isso permite que os projetos possam avançar mesmo quando a disponibilidade de capital público seja restringida (quer através da despesa pública anual ou metas dos ciclos orçamentação);
· Execução mais rápida - a atribuição da responsabilidade de concepção e construção para o setor privado, combinadas com pagamentos relacionados com a disponibilidade de um serviço, oferecem importantes incentivos para o setor privado para entregar os projetos no mais curto espaço de tempo de construção;
· Redução de custo no ciclo de vida do projeto - nos projetos em PPP que requerem prestação de serviço de operação e manutenção, o setor privado, com fortes incentivos para minimizar os custos ao longo de toda a vida de um projeto, algo que é intrinsecamente difícil de conseguir com as limitações no modelo tradicional de contratação no setor público;
· Melhor alocação de risco - um princípio fundamental de qualquer PPP é a atribuição de risco para o lado com melhores condições para a sua gestão, pelo menos custo. O objetivo é otimizar, em vez de maximizar transferência de riscos, para garantir que o melhor valor é atingido;
· Melhoria da qualidade do serviço - experiência internacional sugere que a qualidade dos serviços realizados no âmbito de um PPP é melhor do que o atingido pelo modelo tradicional de contratação no setor público. Isto pode refletir uma melhor integração dos serviços com o apoio de
· ativos, a melhoria das economias de escala, a introdução de inovação na prestação de serviços, ou os incentivos ao desempenho e sanções normalmente incluídos no âmbito de um contrato PPP;
· Reforço da gestão pública - por transferir a responsabilidade pela prestação serviços públicos, o Governo irá funcionar como regulador e incidirá o seu foco sobre o planeamento e desempenho do serviço em vez do acompanhamento da gestão do dia-a-dia até à entrega do serviço.
As PPPs no setor saúde brasileiro:
Por concepção legal, as PPPs são contratos realizados a longo prazo e requerem um investimento mínimo de R$20.000.000,00. No Brasil existem 03 experiências em fase adiantadas, já realizadas as etapas de estudos preliminares.
A primeira experiência diz respeito ao Hospital do Subúrbio, do estado da Bahia. A licitação foi realizada em fevereiro de 2010 e o vencedor se responsabilizou integralmente pelo investimento em equipamentos, mobiliário, gestão de apoio, setor diagnóstico, de todo setor clínico-assistencial e contratação de pessoal. À Secretaria do Estado da Saúde da Bahia –SES-BA coube entregar a estrutura física do edifício e o custeio operacional estabelecido em R$103,5 milhões/ano. A gestão será avaliada por meio de indicadores contratuais auditados pela SES-BA . O prazo de concessão será de 10 anos.
A principal característica desta parceria, é a transferência integral da gerência da Unidade Hospitalar ao parceiro privado. Tendo em vista esta finalidade, os indicadores de desempenho a serem avaliados são relativos à prestação de serviços assistenciais e globais de desempenho do Hospital
A segunda experiência está sendo praticada pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. A licitação da concessão está na fase de recurso à habilitação efetuada pela Comissão Permanente de Licitação. Tem como objetivo o término da construção do Hospital Metropolitano de Belo Horizonte e o provimento de equipamentos ( exceção os de apoio diagnósticos) e serviços de gestão e apoio administrativos não assistenciais. O prazo de concessão será de 20 anos. A gestão é avaliada por meio de indicadores constantes do sistema de mensuração, com previsão de mais de 100 indicadores numa cartela de mais de 30 serviços. Para efeito de licitação, que é a da modalidade de menor preço, a contra-prestação pública máxima é de R$62.000.000,00 anuais.
A característica desta parceria é que ela não envolve a prestação de serviços de apoio clínico e assistenciais, que continuam sendo prestados pelo poder público. Esta modelagem se aproxima da praticada no Reino Unido e algumas regiões da Espanha.
Por conta deste objetivo, os indicadores a serem avaliados irão se reportar aos serviços de apoio administrativos e de logística. Foi proposto também um fórum de decisões, através de um sistema de governança, para a gestão cotidiana dos serviços.
A terceira experiência, em fase de consulta pública desde dezembro de 2010, é conduzida pela Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo e tem 16 unidades de Saúde envolvidas no processo, entre novas construções, substituições de edifícios já existentes, amplas reformas hospitalares, provimento de equipamentos, serviços de manutenção e implantação de 04 grandes centros de diagnóstico por imagem. A proposta de licitação em consulta pública é composta por um mix de elementos técnicos, menor preço e capacidade técnica. Para as unidades de saúde não estão previstas a oferta de serviços assistenciais, uma vez que a prefeitura de São Paulo tem optado pelas OSS para a gestão assistencial de seus serviços. O valor previsto para todo o processo diz respeito a um investimento da ordem de R$6.000.000.000,00.
Esta proposta de PPP diz respeito a obras, serviços de apoio administrativos e também de apoio diagnóstico.
Além destes processos, estão em formatação projetos de PPPs, para os estados de Sergipe, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Pará. Na sua maioria, dizem respeito a serviços hospitalares e/ou de alta complexidade.
A prefeitura de Belo Horizonte está em adiantado processo de modelagem de PPP para reestruturação ( construções novas para ampliação e/ou substituição)de 80 unidades básicas de saúde e provimento de serviços não assistenciais, aos moldes do Hospital Metropolitano. O lançamento para consulta pública está previsto para o final do I semestre de 2011.
De maneira geral, as instituições públicas têm sido assessoradas por bancos fomentadores, no caso brasileiro o BNDES. Define-se uma equipe técnica, que tem como ponto de partida o estabelecimento das diretrizes, os objetivos, os dados existentes de serviços similares, as metas a serem alcançadas, mecanismos de pagamentos, monitoramento, avaliação , dente outras questões.
Em todas as modelagens, há necessidade de acompanhamento dos indicadores de desempenho e, portanto, a definição prévia de indicadores de gestão. Além disto, para a o estabelecimento de custos , é necessário o levantamento dos mesmos praticados em outros serviços presentes no mercado, o que usualmente não é realizado no serviço público.
Este é um trabalho que inova a gerência pública, que passa de provedora dos serviços para definidora, reguladora e pagadora dos mesmos.
Qual o perfil gerencial necessário ao setor público de saúde para dar conta destas funções? O trabalho focado em sistemas de mensuração previamente estabelecidos versus satisfação do usuário traz que necessidades de quais competências para os gerentes? Quais as dificuldades encontradas por estas instituições ( secretarias de saúde) para a implementação destes projetos? Quais as formatações necessárias para as capacitações técnicas para acompanhamento e decisão a fim de que estes projetos tenham sucesso gerencial?
Como foi apontado neste texto, este é um caminho que só recentemente começou a ser trilhado, mas que está sendo explorado pelos gestores de saúde como capaz de dar respostas positivas aos problemas enfrentados pela gestão pública em saúde.
Texto Produzido em abril de 2011
3.3 Governo de São Paulo usa PPPs para construir hospitais
MODELO DE PARCERIA PÚBLICO-PRIVADA FICA MAIS BARATO COM DESONERAÇÃO DA CARGA TRIBUTÁRIA - 05/07/12 - 15h30 Publicado Por: Gabriel Mandel JOVEM PAM
O governo de São Paulo está desonerando as chamadas Parcerias Público-Privadas, que a partir de agora serão utilizadas também para a construção de novos hospitais, o que deve aumentar a agilidade nos tratamentos médicos em diversas partes do estado. Um exemplo, segundo Thiago Uberreich, é a mudança do Hospital Pérola Byington, que mudará da Avenida Brigadeiro Luís Antônio para o Bom Retiro, no centro de São Paulo.
Sorocaba, São José dos Campos e o Vale do Ribeira também serão beneficiados pela PPP que, na teoria, é menos burocrática e dá às construtoras o dever de erguer a obra e conduzir serviços básicos. Na análise do governador Geraldo Alckmin, com a dúvida jurídica sobre o pagamento de impostos sanada, consequência de uma conversa com a presidente Dilma Rousseff e Guido Mantega, ministro da Fazenda, este sistema deve ficar bem mais barato do que atualmente.
PPP NA SAÚDE EM SP
"Visando excelência na qualidade do atendimento assistencial e maior disponibilização de serviços hospitalares na rede pública paulista, a Secretaria da Saúde, em função da urgência e prioridade regional elegeu para a primeira fase, a elaboração dos estudos técnicos para a implantação via Parceria Público Privada dos seguintes Hospitais: - Hospital Estadual de São José dos Campos, Hospital Estadual de Sorocaba, Hospital Centro de Referência da Saúde da Mulher - HCRSM e CERTOO - Centro de Reabilitação e Tratamento dos Olhos e Ouvidos (Complexo Hospital da Clinicas – USP). O objetivo do projeto é suprir a falta de leitos hospitalares e de especialidades nestas regiões e contribuir para melhoria das condições de atendimento regional."
Diário Oficial
Estado de São Paulo
DOE de 10/10/12 – Seção 1 – p.39
Saúde GABINETE DO SECRETÁRIO Comunicado Chamamento Público 007/2012
O CONSELHO GESTOR DO PROGRAMA ESTADUAL DE PARCERIAS PÚBLICO-PRIVADAS – CGPPP do Estado de São Paulo, com fundamento no artigo 2o, §6o e artigo 4o, inciso IX, do Decreto Estadual 48.867 de 10-08-2004, com redação dada pelo Decreto 57.289, de 30-08-2011, e ouvida à manifestação favorável da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo
TORNA PÚBLICO o início do procedimento de chamamento público para desenvolvimento e apresentação, por eventuais agentes interessados da iniciativa privada, de estudos técnicos e modelagem do projeto de Parceria Público-Privada (PPP) de Complexos Hospitalares, aprovada como Proposta Preliminar de PPP, na 49a Reunião Ordinária do Conselho Gestor, ocorrida no dia 14-08-2012, de acordo com as exigências estabelecidas neste chamamento, aplicando-se as regras dispostas no Decreto Estadual 48.867 de 10-08-2004, com suas alterações e, naquilo que couber, as demais Leis Estaduais e Federais de regência, fato este que se originou da análise da Manifestação de Interesse da Iniciativa Privada (MIP) apresentada respectivamente pelas empresas Mendes Júnior Trading& Engenharia S.A. / Lend Lease (BR) Construções Ltda (CGPPP – 0182), e pela Construtora Norberto Odebrecht (CGPPP - 0270) acatada, não obstante sua relevância, com as recomendações e considerações observadas pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo.
TEXTO INTEGRAL EM ANEXO.
SONIA FLEURY-PPP PPP-SES-SP-SJC E OUTROS PAULA CARNEVALE-PPP-OUT.2012 GC-GC-LETÍCIA_15_ANOS_-2012
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