Endereço: Rua José Antônio Marinho, 450
Barão Geraldo - Campinas, São Paulo - Brasil
Cep: 13084-783
Fone: +55 19 3289-5751
Email: idisa@idisa.org.br
Adicionar aos Favoritos | Indique esta Página

Entrar agora no IDISA online

Falta de critério para reembolso faz paciente ir à Justiça contra operadora

16 de julho de 2012
 
Marisa Izar, viúva do deputado Ricardo Izar, ganhou na Justiça direito ao reembolso integral do plano de Saúde Omint
 
 
TALITA BEDINELLI
 
 
Planos de saúde usam fórmulas cifradas para dizer quanto reembolsarão por procedimentos
 
 
Procon diz que planos ferem direito do consumidor; Justiça tem dado ganho de causa a quem reclama
 
 
A assistente social Maria, 59, passou por uma cirurgia no início de 2010 para corrigir a tíbia e um problema no joelho. Por considerar o procedimento delicado, optou por um médico de sua confiança, que não fazia parte do convênio dela, o SulAmérica.
 
 
Ao pedir reembolso ao plano, apesar de saber que ele não seria integral, surpreendeu-se quando recebeu R$ 5 mil -22% do que pagou pelo procedimento (R$ 22 mil).
 
 
Segundo a SulAmérica, a explicação de como chegou ao valor é clara e está no contrato. Aplicou a fórmula: "quantidade de US x valor da US x Múltiplo de Plano".
 
 
"US" é abreviação de "Unidade SulAmérica". O que isso significa em reais, no entanto, a família (que pediu para ter o sobrenome preservado) nunca soube.
 
 
Contratos com fórmulas confusas para determinar o reembolso são comuns entre as operadoras de saúde.
 
 
Por lei, as empresas são obrigadas a colocar em contrato essas informações. Mas, em vez de pôr o valor, recorrem às fórmulas -já que cada plano/procedimento tem direito a um valor diferente.
 
 
Esses contratos são considerados "ilegais" e "abusivos" por ferir o direito do consumidor à informação, diz o Procon-SP, que tenta mudá-los, sem sucesso, sempre que há audiências públicas com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
 
 
A insistência das operadoras em mantê-los, no entanto, tem levado muitas pessoas a ganhar na Justiça o direito de ressarcimento integral das despesas. A assistente social Maria foi uma delas.
 
 
O reembolso total só é obrigatório em casos de atendimento de emergência. Quando a pessoa escolhe o médico e o hospital para um procedimento não urgente, ele é restrito até um limite estabelecido pelo contrato.
 
 
"O problema é essa falta de clareza no contrato. Essas cláusulas são ininteligíveis. Por isso, em 70% dos casos, a Justiça tem dado ganho de causa e o reembolso integral em casos não urgentes", diz a advogada Estela Tolezani, que atua em ações do tipo.
 
 
Nos últimos seis meses, ao menos sete, de dez ações da segunda instância do Tribunal de Justiça de SP, tiveram decisões em favor do usuário do plano, constatou a Folha.
 
 
"Ao consumidor deve ser dada informação contratual clara de eventual limitação de direitos", disse um desembargador em uma ação contra a Bradesco Saúde. Ele se baseou no Código de Defesa do Consumidor.
 
 
A família do deputado federal Ricardo Izar, morto em 2008, ganhou em outubro 100% do reembolso. Moviam ação contra a Omint, que usou a fórmula "USO x Coeficiente Omint" para pagar R$ 35 mil da conta de R$ 200 mil.
 
 
"O plano não deu a mínima satisfação sobre esse valor. Em uma hora que você está debilitada, perde o marido, ainda tem que arcar com valores que nem tem?", diz a viúva, Marisa Izar.
 
 
Fonte: Folha de S. Paulo


Meus Dados

Dados do Amigo

Copyright © . IDISA . Desenvolvido por W2F Publicidade