Endereço: Rua José Antônio Marinho, 450
Barão Geraldo - Campinas, São Paulo - Brasil
Cep: 13084-783
Fone: +55 19 3289-5751
Email: idisa@idisa.org.br
Barão Geraldo - Campinas, São Paulo - Brasil
Cep: 13084-783
Fone: +55 19 3289-5751
Email: idisa@idisa.org.br
2012 - 27 - 605 - DOMINGUEIRA - CRITÉRIO RATEIO DE RECURSOS FEDERAIS DA SAÚDE
1. PRIMEIRA PÁGINA - TEXTOS DE GILSON CARVALHO
CRITÉRIOS DE RATEIO E MECANISMOS DE TRANSFERÊNCIA DE RECURSOS FEDERAIS A ESTADOS E MUNICÍPIOS PÓS LC 141 DE 13/JAN/2012
Gilson Carvalho[1]
I - INTRODUÇÃO
Desde que a CF determinou que saúde fosse obrigação das três esferas de Governo estabeleceu-se necessidade de várias outras definições. Algumas foram definidas, por vezes mal. Umas de melhor forma e outras com lacunas extremamente prejudiciais à implantação do SUS. Uma delas, da maior importância foi sobre os critérios de rateio dos recursos federais e os mecanismos de transferências.
As perguntas que precisam ser respondidas antes de entrar na questão do rateio e mecanismos de transferências federais a estados e municípios podem ser resumidas nas abaixo.
· De que esferas de governo é a responsabilidade de financiar a saúde?
· Quais os quantitativos de financiamento de cada esfera de governo?
· Quais as responsabilidades de ações de cada esfera de governo?
· Qual o montante de transferências federais e estaduais se a União e Estados têm que cooperar financeiramente com os municípios para fazer as ações de saúde?
Vamos dissecar estas questões uma a uma.
1) De que esferas de governo é a responsabilidade de financiar a saúde?
Antes de entrar no detalhe temos que ter claro que o único financiador das ações do Estado é o cidadão, pagador de tributos. Isto está lembrado no Art.195 quando se afirma que a Seguridade Social será financiada por toda a sociedade. O Estado apenas administra os recursos do cidadão e, sabidamente, mal.
O referencial do financiamento da saúde será sempre a CF que colocou saúde, previdência e assistência social dentro do bloco da Seguridade Social. Para financiar a SS ficou estabelecida pela CF 195 a origem dos recursos. E como responsabilidade do Estado pelas três esferas de Governo.
2) Quais os quantitativos de financiamento de cada esfera de governo?
Já estava claro pelo Art.195 que a saúde seria financiada pelas três esferas de governo. Entretanto não houve definição permanente do modo de financiamento a não ser quanto à União e ao ano de 1989: o financiamento federal será de 30% do orçamento da seguridade social (recursos fiscais e de contribuições sociais).
Depois de uma luta entre 1993 e 2000, finalmente foram estabelecidos parâmetros de financiamento de cada esfera de governo. Um golpe onde a União ficou privilegiada e Estados e Municípios prejudicados. A CF traz isto num complemento do Art.198, acrescentado pela EC-29 de 2000 e completado pelo Art.77 da ADCT.
A União tem que investir o mesmo que o empenhado no ano anterior aplicada a variação nominal do PIB, agora com o detalhe de que não poderá acompanhar variação quando for a menor.
Estados devem colocar no mínimo 12% de suas receitas próprias em ações e serviços de saúde.
Municípios devem colocar no mínimo 15% de suas receitas próprias em ações e serviços de saúde.
3) Quais as responsabilidades de ações de cada esfera de governo?
Existem dispositivos constitucionais gerais que tratam da saúde e dão a responsabilidade sobre a saúde para as três esferas de governo.
Na Constituição Federal as responsabilidades são difusas: cuidar da saúde; legislar sobre saúde; proteção e defesa da saúde. Exceção no momento em que se fala dos municípios e a eles é atribuído, sem restrição, todo o serviço de atendimento à saúde da população.
Já na Lei 8080 estão explícitas as obrigações comuns (Art.15), obrigações nacionais (Art.16), obrigações estaduais (Art.17) e obrigações municipais (Art.18). Existem competências não tão claras ou mesmo concorrentes entre as três esferas de governo.
Pode-se, no que tange a responsabilidade de cada esfera de governo, destacar que a União tem que prestar a cooperação técnica e financeira a Estados e Municípios e promover a descentralização para Estados e Municípios respectivamente de abrangência estadual e municipal.
Aos Estados compete descentralizar para os municípios os serviços e ações de saúde e prestar apoio técnico e financeiro aos municípios e executar apenas supletivamente ações e serviços de saúde. Vejam que apenas supletivamente!
Finalmente aos municípios compete executar os serviços públicos de saúde.
Fica bem evidente a responsabilidade eminentemente municipal de execução das ações e serviços de saúde.
4) Qual o montante de transferências federais e estaduais se a União e Estados têm que cooperar financeiramente com os municípios para fazer as ações de saúde?
Aí começam os grandes problemas pois, em local algum, está determinado quanto de recurso arrecadado para as três esferas de governo, deve a União transferir a Estados e Municípios e nem Estados a Municípios. Sabe-se que têm que cooperar financeiramente, mas nenhum quantitativo de recursos é definido.
A União é a única esfera de governo que pode arrecadar recursos diretamente para a área da seguridade (saúde, previdência e assistência social). Estados e Municípios segundo a CF devem usar um percentual de suas receitas próprias que servem a todas as ações.
Há juristas que defendem que as transferências de recursos federais a estados e municípios são , uma transferência constitucional por ser a esfera federal a única que pode ter arrecadação própria para a saúde e não ter mais a competência de execução direta de ações e serviços de saúde.
II - CRITÉRIOS DE RATEIO DOS RECURSOS FEDERAIS PARA ESTADOS E MUNICÍPIOS
Até 13 de janeiro de 2012 os critérios de transferência federal eram aqueles expressos na Lei 8080, Art. 35 completado pela Lei 8142, Art.3. Na 8080 estava explícito que 50% dos recursos deveriam ser transferidos a Estados e Municípios pelo coeficiente populacional. Outros 50%, mediante a combinação de alguns critérios. Enquanto não se definissem estes critérios, os recursos deveriam ser transferidos 100% pelo coeficiente populacional, conforme a Lei 8142.
Lei 8080, Art. 35.
Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados, Distrito Federal e Municípios, será utilizada a combinação dos seguintes critérios, segundo análise técnica de programas e projetos:
I - perfil demográfico da região;
II - perfil epidemiológico da população a ser coberta;
III - características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área;
IV - desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior;
V - níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais;
VI - previsão do plano qüinqüenal de investimentos da rede;
VII - ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo.
§ 1º Metade dos recursos destinados a Estados e Municípios será distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo número de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prévio.
§ 2º Nos casos de Estados e Municípios sujeitos a notório processo de migração, os critérios demográficos mencionados nesta lei serão ponderados por outros indicadores de crescimento populacional, em especial o número de eleitores registrados.
Lei 8142, 2º Art. 2°
Os recursos do Fundo Nacional de Saúde - FNS serão alocados como:
... IV - cobertura das ações e serviços de saúde a serem implementados pelos Municípios, Estados e Distrito Federal.
Parágrafo único. Os recursos referidos no inciso IV deste artigo destinar-se-ão a investimentos na rede de serviços, à cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar e às demais ações de saúde.
Art. 3° Os recursos referidos no inciso IV do art. 2° desta lei serão repassados de forma regular e automática para os Municípios, Estados e Distrito Federal, de acordo com os critérios previstos no art. 35 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990.
§ 1° Enquanto não for regulamentada a aplicação dos critérios previstos no art. 35 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, será utilizado, para o repasse de recursos, exclusivamente o critério estabelecido no § 1° do mesmo artigo.
§ 2° Os recursos referidos neste artigo serão destinados, pelo menos setenta por cento, aos Municípios, afetando-se o restante aos Estados.
Em 1998 a EC 20 determina que uma Lei defina os critérios de transferência de recursos da União a Estados e Municípios e de Estados a Municípios. Com esta introdução na CF em 1998 tinha-se que pensar numa lei que assim definisse. Havia uma esperança que a EC-29 (à época PEC 169) trouxesse esta definição, o que não foi feito pois ela mesma remeteu esta definição a uma lei complementar posterior. Finalmente, depois de 13 anos da determinação da EC-20 e de 11 anos da EC-29 surge em 13/1/2012 a LC 141. E nestes anos todos o que havia de prescrição em vigor? Estava recepcionado o que já existia na Lei 8080, Art.35 e 8142,Art.3.
Art.195 § 10. A lei definirá os critérios de transferência de recursos para o sistema único de saúde e ações de assistência social da União para os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, e dos Estados para os Municípios, observada a respectiva contrapartida de recursos. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998)
Este texto foi reafirmado na EC 29 quando introduziram parágrafos no Art.198,3
CF, Art. 198 § 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco anos, estabelecerá:
I - os percentuais de que trata o § 2º;
II - os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva redução das disparidades regionais;
Em 13/1/2012 chega LC 141 com nova definição sobre os critérios de rateio dos recursos de transferência da União a Estados e Municípios.
Art. 17. O rateio dos recursos da União vinculados a ações e serviços públicos de saúde e repassados na forma do caput dos arts. 18 e 22 aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios observará as necessidades de saúde da população, as dimensões epidemiológica, demográfica, socioeconômica, espacial e de capacidade de oferta de ações e de serviços de saúde e, ainda, o disposto no art. 35 da Lei no 8.080, de 19/9/1990, de forma a atender os objetivos do inciso II do § 3o do art. 198 da Constituição Federal.
§ 1o O Ministério da Saúde definirá e publicará, anualmente, utilizando metodologia pactuada na comissão intergestores tripartite e aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde, os montantes a serem transferidos a cada Estado, ao Distrito Federal e a cada Município para custeio das ações e serviços públicos de saúde.
§ 2o Os recursos destinados a investimentos terão sua programação realizada anualmente e, em sua alocação, serão considerados prioritariamente critérios que visem a reduzir as desigualdades na oferta de ações e serviços públicos de saúde e garantir a integralidade da atenção à saúde.
Art. 47. Revogam-se o § 1o do art. 35 da Lei no 8.080, de 19/9/1990...(cito: Art.35 da 8080 §1º § 1º Metade dos recursos destinados a Estados e Municípios será distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo número de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prévio.)
Como se vê neste Art.47 da LC 141 ficou revogado o critério mais bem definido e insofismável da partilha: os 50% pelo quociente populacional. Nunca cumprido desde 1990 até 2011. Lamentavelmente, mesmo denunciado inúmeras vezes o descumprimento legal, nenhuma providência foi tomada nem pela Auditoria do próprio MS (DENASUS), nem pelo Tribunal de Contas, nem pelo Ministério Público, nem pelo Judiciário.
De tão descumprido o preceito legal, acabou-se por fazer sua defenestração. Lamentavelmente!
Vale ressaltar o parágrafo primeiro do Art.17:
LC 141, Art.17 § 1o O Ministério da Saúde definirá e publicará, anualmente, utilizando metodologia pactuada na comissão intergestores tripartite e aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde, os montantes a serem transferidos a cada Estado, ao Distrito Federal e a cada Município para custeio das ações e serviços públicos de saúde.
Temos aí três preceitos essenciais:
- definição anual e publicidade do montante a ser transferido do federal a estado por estado e município por município;
- a metodologia do cálculo será pactuada na CIT;
- a metodologia será aprovada no Conselho de Saúde.
Vai se acabar a arbitrariedade da imposição contínua do Ministério da Saúde sobre estes critérios de rateio e o quantitativo? Será cumprida a lei? A aprovação pelo Conselho de Saúde já estava prescrita na Lei 8080 e nunca se concedeu que ele cumprisse esta determinação legal... Pior: nada aconteceu em termos de sanção!
PARA O PRIVADO:
Art. 26. Os critérios e valores para a remuneração de serviços e os parâmetros de cobertura assistencial serão estabelecidos pela direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS),aprovados no Conselho Nacional de Saúde
PARA O PÚBLICO:
Art. 37. O Conselho Nacional de Saúde estabelecerá as diretrizes a serem observadas na elaboração dos planos de saúde, em função das características epidemiológicas e da organização dos serviços em cada jurisdição administrativa.
III - MECANISMOS DE TRANSFERÊNCIA DE RECURSOS FEDERAIS A ESTADOS E MUNICÍPIOS
Havia um entendimento de que este recurso, arrecadado pela União, responsável por financiar ações e serviços de saúde também de Estados e Municípios, devesse ser transferido de forma automática como uma transferência constitucional a modo do Fundo de Participação dos Estados e dos Municípios. Ainda que juristas assim o pensassem nunca os executivos assim quiseram entender.
A Lei 8080 aprovada pelo Congresso Nacional em setembro de 1990, teve artigos essenciais que foram vetados pelo Presidente Collor entre eles os relacionadas à área de financiamento e de transferência de recursos.
VETOS DE COLLOR À LEI 8080
Parágrafos 2º e 3º do art. 33 e § 5º do art. 35
"Art. 33 - ........
§ 2º - Os recursos do Fundo Nacional de Saúde - FNS, destinados às ações e serviços do Sistema Único de Saúde - SUS, a serem executados pelos Estados e Municípios, serão transferidos diretamente e de forma regular e automática, em conformidade com as contas previstas em programação e cronograma aprovados pelo Conselho Nacional de Saúde.
§ 3º - Os recursos financeiros referidos no § 1º do art. 35 desta Lei serão transferidos independentemente da programação mencionada no § 2º deste artigo.
Art. 35 - .......
§ 5º - As transferências de recursos previstas nesta Lei dispensam a celebração de convênios ou outros instrumentos jurídicos."
Razões do veto
Cuidam essas disposições de minúcias impróprias à Lei, por outro modo factíveis. Ante semelhante impropriedade, justifica-se o veto em nome do interesse público.
Parágrafos 3º e 4º do art. 35
Art. 35 - ........................................................................................................
§ 3º - A Lei de Diretrizes Orçamentárias estabelecerá a proporção de recursos a serem distribuídos ao conjunto de Estados e ao conjunto de Municípios e os que ficarão sob questão do Ministério da Saúde, para programas e projetos de caráter nacional e regional e para reforço de projetos e atividades estaduais ou municipais que, por eventualidades ou circunstâncias epidemiológicas, necessitem de assistência especial.
§ 4º- Os Estados, de forma idêntica, estabelecerão a proporção de recursos a serem repassados, automaticamente, ao conjunto de Municípios e a que, sob sua gestão, se destinará às finalidades previstas no parágrafo anterior."
Razões do veto
Tal como redigido, o 3º estabelece norma sobre o conteúdo da Lei de Diretrizes Orçamentárias, o que é matéria reservada à Lei Complementar (C.F. , art. 165, § 9º, inciso I).
Impõe-se o veto ao § 4º, por ser este decorrência do § 3º.
Alguns temas do veto de Collor conseguiram ser recuperados na Lei 8142, mas outros não como, por exemplo, a quantidade de recursos a serem distribuídos a estados e municípios e de estados para municípios.
Jamais a forma contratual ou convenial, consagrada pelo antigo INAMPS, para relacionar-se com seus prestadores privados deveria ser a utilizada, como o foi, para transferências financeiras entre esferas de governo. Contrato e convênio se caracterizam como acordo de vontades e não cumprimento mandatório do preceito constitucional comum às três esferas de governo.
Infelizmente, a transferência, como já dito, aos moldes constitucionais obrigatórios, ainda que defendida por juristas, não foi aceita pelo Governo Federal e para isto foram usados alguns outros argumentos que não cabe aqui discutir, ainda que uma discussão não vencida.
Como mecanismo de transferência legal foi explicitada a idéia do que se denominou Tranferência Fundo a Fundo, já que cada esfera de governo tem que ter seu Fundo de Saúde onde devem ser administrados todos seus recursos.
Lei 8142,Art. 2° Os recursos do Fundo Nacional de Saúde - FNS serão alocados como:...
IV - cobertura das ações e serviços de saúde a serem implementados pelos Municípios, Estados e Distrito Federal.
Parágrafo único. Os recursos referidos no inciso IV deste artigo destinar-se-ão a investimentos na rede de serviços, à cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar e às demais ações de saúde.
Art. 3° Os recursos referidos no inciso IV do art. 2° desta lei serão repassados de forma regular e automática para os Municípios, Estados e Distrito Federal, de acordo com os critérios previstos no art. 35 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990.
Lei 8689, Art. 4º Os recursos de custeio dos serviços transferidos ao município, estado ou DF integrarão o montante de recursos que o fundo nacional de saúde transfere, regular e automaticamente, ao fundo estadual e municipal de saúde, de acordo com os arts. 35 e 36 da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e art. 4º da Lei nº 8.142, de 25 de dezembro de 1990.
DECRETO Nº 1.232, DE 30 DE AGOSTO DE 1994
Dispõe sobre as condições e a forma de repasse regular e automático de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os fundos de saúde estaduais, municipais e do Distrito Federal, e dá outras providências.
Art. 1º Os recursos do Orçamento da Seguridade Social alocados ao Fundo Nacional de Saúde e destinados à cobertura dos serviços e ações de saúde a serem implementados pelos Estados, Distrito Federal e Municípios serão a estes transferidos, obedecida a programação financeira do Tesouro Nacional, independentemente de convênio ou instrumento congênere e segundo critérios, valores e parâmetros de cobertura assistencial, de acordo com a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e exigências contidas neste Decreto.
§ 1º Enquanto não forem estabelecidas, com base nas características epidemiológicas e de organização dos serviços assistenciais previstas no art. 35 da Lei nº 8.080, de 1990, as diretrizes a serem observadas na elaboração dos planos de saúde, a distribuição dos recursos será feita exclusivamente segundo o quociente de sua divisão pelo número de habitantes, segundo estimativas populacionais fornecidas pelo IBGE, obedecidas as exigências deste decreto.
A forma de transferência que já estava explicitada na 8142, na 8689, no Decreto Fundo a Fundo, como de forma regular e automática foi repetida na Lei Complementar 141, sem nenhuma novidade legal.
LC 141, Art. 18. Os recursos do Fundo Nacional de Saúde, destinados a despesas com as ações e serviços públicos de saúde, de custeio e capital, a serem executados pelos Estados, pelo Distrito Federal ou pelos Municípios serão transferidos diretamente aos respectivos fundos de saúde, de forma regular e automática, dispensada a celebração de convênio ou outros instrumentos jurídicos.
Parágrafo único. Em situações específicas, os recursos federais poderão ser transferidos aos Fundos de Saúde por meio de transferência voluntária realizada entre a União e os demais entes da Federação, adotados quaisquer dos meios formais previstos no inciso VI do art. 71 da Constituição Federal, observadas as normas de financiamento.
Aqui reside um grande problema cuja solução é inimaginável: como pode se dar uma transferênciadireta, regular e automática mediante tantos critérios arbitrários e aleatórios que o Ministério da Saúde utiliza? Ainda hoje as formas somam a mais que uma dezena... ainda ilegais a meu ver. Já foram mais de 100 as caixinhas de transferências. Poderão as transferências ser regulares? Direta de fundo a fundo é possível, mas não tem nem regularidade, nem automatismo.
Muito cuidado temos que ter com os nomes e seu uso conveniente. Quando se fala fundo a fundo a base é a legal como acima. Mas há um uso indevido do termo reduzido exclusivamente à transferência de um Fundo a outro Fundo. A essência do termo se perdeu: transferência direta, regular e automática.Pode se repetir a maneira hoje denominada Fundo a Fundo que nada mais é que mediante acordo de vontades. Usam a transferência de um fundo a outro fundo pelos critérios conveniais cujo primeiro princípio é um acordo de vontades. Assim são as transferências para o PSF, Saúde Bucal, ACS, etc. etc. Não são diretas, regulares e automáticas pois depende e só se pratica o acordado e com quem acordado (acordo de vontades). Hoje temos o que me acostumei a denominar de transferência “fundo a fundo convênio simile”. Ou melhor: a forma adulterada de se transferir recursos usando o termo fundo a fundo para disfarçar um sistema convenial. Utiliza-se de uma denominação legal, mas de faz opostamente diferente. Oficialmente denominada fundo a fundo,mas, com todo o jeitinho do convênio dominador e vulnerável ao clientelismo.
IV- CONCLUSÃO
Em resumo, temos agora critérios somados da 8080, Art.35 e da LC 141. Estão citados a seguir e de tão amplos (e até repetitivos) daqui para frente cabe tudo em termos de critérios de transferências. Nestes critérios podem ser enquadradas quaisquer das transferências hoje existentes e mais algumas outras dezenas delas. Segundo o caput do 35 será utilizada a combinação dos critérios, segundo análise técnica de programas e projetos.
Eis os critérios em vigor com a somatória do prescrito na Lei 8080 e na LC 141:
· Necessidades de saúde da população
· Dimensão epidemiológica
· Dimensão demográfica
· Dimensão sócio-econômica
· Dimensão espacial
· Oferta de ações e serviços de saúde
· Perfil demográfico da região
· Perfil epidemiológico da população a ser coberta
· Características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área
· Desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior
· Níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais
· Previsão do plano qüinqüenal de investimentos da rede
· Ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo.
Porém tem uma única questão não derrubada e de suma importância. Restou uma transferência de recursos segundo o critério populacional (per capita, pelo quociente populacional) e ainda presente na CF, ADCT,77,3. Recursos destinados exclusivamente aos municípios e destinados às ações e serviços básicos de saúde.
CF, ADCT,Art. 77.
§ 2º Dos recursos da União apurados nos termos deste artigo, quinze por cento, no mínimo, serão aplicados nos Municípios, segundo o critério populacional, em ações e serviços básicos de saúde, na forma da lei. (Incluído pela EC 29, de 2000)
Na verdade, este preceito aí está há exatamente há 11 anos. Não cumprido por nenhum Ministro da Saúde entre os vários que se sucederam neste período. Nem mesmo os técnicos seus auxiliares diretos, com competência comprovada, se preocuparam em fazer cumprir este e outros preceitos legais. Aqui a culpa da ilegalidade é exclusivamente do Ministério da Saúde onde não entra na determinação da ilegalidade, nem Palácio, Fazenda, Planejamento etc. que servissem de pretexto e desculpa para que o MS descumprisse e descumpra a CF.
Para concluir, faço um apelo final ao Ministro da Saúde e seus auxiliares diretos, de que aproveitem este momento em que se pretende implantar o prescrito no Decreto 7508, que se busque em primeiro lugar o cumprimento da lei. Já se presume que vão reinventar mais ilegalidades como sempre sob pretexto que não é possível cumprir o bloco de constitucionalidade.
Vão fazer novas regras ilegais? Vão continuar fazendo categorizações de blocos que ferem a mínima técnica da lógica de que as categorias têm que ser mutuamente excludentes? Ou se classificam as transferências por nível de complexidade das ações (de baixa, média, alta, altíssima complexidade) ou se classificam pelo objeto da ação: medicamentos, vigilância, gestão, investimento etc. De um ou outro modo uma categoria deve ficar na horizontal e outra na vertical. Parece-me que tenha mais lógica a horizontal ser por nível de complexidade e a vertical por objeto da ação. O que não se pode é ter compartimentos estanques onde a atenção básica se mistura com o bloco da vigilância, da assistência farmacêutica, da gestão e do investimento. Não por dentro dela, mas por uma ponte pois, são blocos independentes onde não pode haver mistura e complementaridade dos recursos.
Uma constatação adequada a este momento é triste mas verdadeira. Dezenas de bons, eficientes e sérios técnicos da área de saúde quando operando o sistema nos níveis municipal e até estadual têm uma visão da competência das três esferas de governo, do financiamento, das regras de rateio e de mecanismos de transferências. Sabem de todas as ilegalidades. Protestam contra elas, denunciam o desfinanciamento federal, os critérios de rateio e forma de transferência. Ao assumirem cargos no Ministério da Saúde mudam rapidamente suas constatações e convicções. Não seria, como dizem inúmeros pensadores, vergonha nenhuma mudar de opinião diante de novas evidências. Minha estranheza é de que as convicções e práticas não se mudam por novos argumentos, caso contrário quando voltassem a seus postos na base estariam mantendo estas novas convicções. Não, o que ocorre e os exemplos são vários é que chegam de volta e no trajeto já voltam a suas convicções antigas, mostrando os desmandos federais. Triste constatação, mas verdadeira.
Neste momento e à luz de novas cabeças no Ministério da Saúde esperava-se que se cumprissem as leis, no mínimo as de financiamento. Não foi isto que aconteceu e está acontecendo passado já um ano de governo. Assumiram o outro lado do poder e o discurso é invariável já há vários anos:”os recursos tem que ser mesmo transferidos como incentivos”; “já pensou que caos será criado se os recursos do básico forem distribuídos per capita”; “os municípios e estados têm limitações no cumprimento de suas competências, por isto devem ser guiados de cabresto curto” etc. etc. Nem vou falar da Comissão Tripartite onde a relação entre as três partes é assimétrica e leva a quem tem poder e dinheiro determinar com menos técnica e legislação aquilo que tem que ser feito. Isto é outro tema a ser discutido.
A pergunta que me bombardeia acordado, dormindo e deambulando: onde estava o Ministério da Saúde na negociação com o Senado para conseguir mais recursos para a saúde? De que lado estava: pela saúde ou pelo governo? Ou... discursando pela saúde e trabalhando pelo governo?
2. SEGUNDA PÁGINA - TEXTOS DE OPINIÃO DE TERCEIROS
ANÁLISE DA LC 141 POR ANDRÉ MEDICE – 23/1/2012
Prezados amigos,
Feliz 2012
A última edição do blog Monitor de Saúde analisa a Regulamentação da EC-29 e os desafios para o sistema de saúde brasileiro após sua aprovação. Ainda que a discussão sobre financiamento seja importante, a regulamentação abre a perspectiva para a discussão de questões que realmente fazem com que o dinheiro gasto no setor tenha mais valor: a eficiência e a equidade. Vale a pena conferir É só clicar http://www.monitordesaude.blogspot.com
Andre Medice
3. TERCEIRA PÁGINA – NOTÍCIAS
|
3.1 RETROCESSOS NA SAÚDE – FOLHA SÃO PAULO – 20-JAN-2012
|
João Paulo Cechinel Souza
O governo estadual ressuscitou um projeto que possibilita a privatização de leitos do HC, fazendo a festa dos planos de saúde com dinheiro público
Infelizmente, os avanços apregoados pelo secretário estadual da Saúde de São Paulo ("Avanços na saúde", da edição de 17 de janeiro da Folha) demonstram de forma clara a longa distância entre os gestores enclausurados na secretaria e a realidade vivida tanto pelo servidor público estadual de São Paulo quanto (e principalmente) pelos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) paulista.
O aumento de dividendos prometido (e ainda não cumprido) para os médicos, por exemplo, de cerca de 19%, faria com que tais profissionais chegassem a um salário-base verdadeiramente milionário: algo próximo de R$ 650.
"Avanços" dessa ordem foram esquecidos pelo secretário, que propagandeou ainda a inauguração de um novo hospital na região do Guarujá, o Instituto de Infectologia Emílio Ribas II.
Efetivamente, o estardalhaço foi maior do que os fatos: apenas dez leitos estão ativos naquela unidade -número irrisório, para não dizer risível, dentro da complexidade envolvida no atendimento aos pacientes com doenças infecciosas naquela região sanitária.
O digníssimo secretário também omitiu a ressuscitação (e aprovação) do projeto de autarquização do HC (Hospital das Clínicas) da USP.
Tal projeto (engavetado ainda na época em que Cláudio Lembo era governador do Estado) traria para o HC, uma vez autônomo na gestão das suas finanças, a possibilidade de privatizar efetivamente os seus leitos hospitalares e ambulatórios.
Não por acaso, a iniciativa foi recebida com festa por gestores de grandes hospitais e de planos de saúde privados.
É um fato notório, tendo em vista o esforço para negar a chamada "dupla porta", consumada nas dependências da instituição e autorizada por tal projeto, que garante aos usuários de planos de saúde privados a utilização de recursos técnicos e humanos disponíveis no HC (com uma agilidade raramente disponível aos que dependem exclusivamente do SUS), que são pagos com dinheiro público.
Podemos citar também outros problemas que enfrentamos diuturnamente, com a anuência dos senhores gestores: dinheiro do contribuinte sendo colocado nas mãos da iniciativa privada para gerenciamento de hospitais públicos, com mecanismos obscuros de prestação de contas; hospitais mal equipados e com frequente falta de medicamentos; e prontos-socorros com escassez de profissionais -aqueles que se aposentam ou pedem exoneração não são substituídos, pois há anos não temos concursos públicos para provimento dessas vagas.
Fora isso, ainda naquele artigo, merece destaque também o empenho pessoal do secretário para enaltecer alguns centros de excelência em saúde do Estado.
Os demais serviços de saúde, porém, permanecem à míngua, com todos os problemas já citados. Eles ficam à espera de que a "benevolência" governamental na hora de distribuir recursos supere os desafios trazidos por apadrinhamentos diversos. Esperam também que se suprima de vez a valorização de projetos particulares de poder.
3.2 UM APELO AOS JORNALISTAS E AO MINISTRO DA PREVIDÊNCIA – CARTA CAPITAL – 24-1-2012
Por Eduardo Fagnani*
Na última semana, as manchetes dos jornais saldaram o bom desempenho da Previdência Social – “o melhor resultado em nove anos”. De fato, até novembro de 2011 o segmento urbano teve superávit de 28 bilhões de reais. Com as renúncias fiscais – que deveriam ser bancadas pelo Tesouro – o superávit cai para 10 bilhões reais.
'Sentenciar que a Previdência Rural incorre em “déficit” é tão equivocado quanto afirmar que existe “rombo” nas contas dos ministérios da Defesa, do Planejamento, da Educação ou da Casa Civil'
Esse resultado, fruto do crescimento da economia e da criação dos empregos formais, mostra a falácia das pregações dos profetas do apocalipse ligados ao mercado financeiro. Alguns escreveram que sem a reforma da previdência “o país seria ingovernável”.
Por desconhecimento ou má-fé não foram éticos ao sonegar à sociedade a informação de que problemas financeiros decorriam da redução do ritmo de crescimento das receitas durante mais de 25 anos em que a economia cresceu menos de 2% ao ano. Se tivesse crescido 4% ao ano, a atual relação despesa/ PIB (7,5%) seria metade.
Cansados de tantos mitos e falácias, um grupo de 33 especialistas lançou um livro apresentando ao debate uma visão alternativa àquela defendida pelos representantes do mercado financeiro: o real problema era exógeno (baixo crescimento) e não endógeno (aumento de despesas). Logo, a alternativa era maior crescimento econômico e não mais reformas ortodoxas para suprimir direitos**.
No meio acadêmico essa nova visão apresentada ao debate foi bem recebida; mas foi olimpicamente ignorada pelos formadores de opinião da grande imprensa.
No caso da Previdência Rural, até novembro de 2011 os gastos totalizaram 49 bilhões de reais (excluindo as renúncias fiscais ao agronegócio de 2,5 bilhões de reais). Todavia, à luz da Constituição, esse gasto não é “déficit”. E, sua fonte de financiamento não é a receita da previdência urbana.
O segmento rural é um benefício típico da “Seguridade Social” (todos têm direito ao mínimo, independente da sua capacidade de contribuição), antagônico da lógica privada do “Seguro Social” (somente tem direito quem contribui). Esse princípio, previsto no clássico Plano Beveridge (1944), base welfare state, inspirou os constituintes de 1988.
A sociedade concordou em assegurar uma velhice digna a milhões de trabalhadores rurais que começaram a trabalhar nas décadas de 1940, sem registro na carteira e em condições de semiescravidão. Passados 40 anos, em 1988, o que as forças do mercado pretendiam fazer? Deixar oito milhões de velhos rurais ao deus dará, vagando pelas ruas e sarjetas urbanas. Perderam, mas jamais aceitaram a derrota.
Reza o Plano Beveridge que benefícios da Seguridade Social são pagos pelo conjunto da sociedade por meio de impostos gerais. A Constituição criou duas novas contribuições (CSLL e COFINS) para essa finalidade.
Sentenciar que a Previdência Rural incorre em “déficit” é tão equivocado quanto afirmar que existe “rombo” nas contas dos ministérios da Defesa, do Planejamento, da Educação ou da Casa Civil. Qual a diferença? Nenhuma, pois todos são financiados por impostos gerais pagos pelo conjunto da sociedade.
Nesse sentido, faço um modesto apelo aos jovens jornalistas: leiam os artigos 194 e 195 da Constituição. Além de informar corretamente os leitores, se forem éticos, não reproduzirão manchetes como “Previdência regista menor déficit desde 2002”; ou “Déficit do INSS cai 22% e tem o menor valor desde 2002”.
Ao ministro da Previdência faço outro apelo singelo: mude a forma de contabilização dos dados da previdência. A atual – repetida desde 1989 – é claramente inconstitucional. Já escrevi e tenho incentivado o movimento social a impetrar Ação Direta de Inconstitucionalidade.
Mas isso seria evitável se o ministério incluísse o COFINS e a CSLL como fontes de financiamento da previdência rural. Outra medida é excluir as renúncias fiscais – de responsabilidade do Tesouro Nacional. Com isso o ministro transformará o “abacaxi” num delicioso suco ou, se preferir, numa caipirinha.
* Eduardo Fagnani é Professor Doutor do Instituto de Economia da Unicamp
** FAGNANI, E; HENRIQUE, W; LÚCIO, C.. Previdência social: como incluir os excluídos? Uma agenda voltada para o desenvolvimento econômico com distribuição de renda. Debates Contemporâneos – Economia Social e do Trabalho, n. 4. São Paulo: Editora LTr; Campinas: IE-UNICAMP, 2008, 584 páginas (ISBN 978-85-361-1202-2
3.3 DE PIRES NA MÃO – RODRIGO MARTINS – COLUNISTA DA CARTA CAPITAL – 21-1-2012
Após mais de uma década de debates acalorados no Congresso, a presidenta Dilma Rousseff sancionou o projeto que regulamenta a Emenda Constitucional 29.
Publicada no Diário Oficial da União na segunda-feira 16, a lei define claramente o que pode ou não ser considerado gasto em saúde. Estados e municípios ficarão impedidos de usar brechas legais para cumprir os seus porcentuais mínimos de investimento.
Antes, era comum governos estaduais e municipais classificarem como “gasto em saúde” despesas com aposentadorias, programas de alimentação, saneamento básico, limpeza urbana, assistência social e até mesmo obras de infraestrutura. A maquiagem nos dados retirava do sistema público de saúde ao menos 3 bilhões de reais por ano.
Apesar do avanço, o texto final da lei frustrou as expectativas de profissionais da saúde que defendiam um maior investimento estatal. O próprio ministro reconhece que a regulamentação não resolveu o problema da falta de recursos. “Ela foi um passo de uma caminhada que nós ainda temos de trilhar para debater o financiamento da saúde. Precisamos fazer com que o Brasil se aproxime de outros países da América Latina que investem mais”, afirmou Alexandre Padilha.
Aprovada em 2000, a Emenda 29 fixou um patamar mínimo de investimento das três esferas de governo no sistema público de saúde. Com a regulamentação, não houve alteração nos porcentuais.
A União continua obrigada a aumentar os gastos conforme a variação do PIB no ano anterior. Estados e municípios precisam empregar, respectivamente, 12% e 15% de suas receitas no setor. A nova lei prevê, porém, punições ao gestor público que investir menos que a meta ou inflar artificialmente os gastos em saúde com despesas de outra natureza. Os 3 bilhões de reais adicionais dão algum fôlego, mas são insuficientes para tirar o Sistema Único de Saúde (SUS) da situação de penúria.
Com a sexta maior economia do mundo, o Brasil ocupa o 72º lugar no ranking de gasto per capita em saúde. O investimento público no setor é de 317 dólares por brasileiro ao ano, segundo o último levantamento da Organização Mundial da Saúde (OMS), divulgado em setembro de 2011.
O desempenho é 40% inferior à média internacional (517 dólares). Está a léguas de distância de vizinhos sul-americanos, como Uruguai e Chile, e é 20 vezes menor que o investimento feito pela Noruega e Mônaco, os líderes da lista, com despesas anuais superiores a 6,2 mil dólares por habitante.
Duas tentativas de aumentar os investimentos em saúde fracassaram no Congresso. A oposição barrou a proposta de criar um novo imposto, com recursos vinculados à saúde. E a bancada governista tratou de sepultar a sugestão do ex-senador Tião Viana (PT), atual governador do Acre, de obrigar a União a investir 10% de sua receita na área. Caso fosse aprovado o parecer de Viana, a União teria de desembolsar 45 bilhões de reais a mais por ano.
Algo que muitos governistas consideravam viável desde que fosse aprovada uma nova fonte de receita para o governo federal.
“O problema é que o debate sobre o financiamento da saúde não está sendo tratado com seriedade. Todos pregam mais gastos em saúde, mas poucos dizem de onde tirar o dinheiro”, alertava, antes mesmo de o projeto ser encaminhado ao Senado, o deputado Pepe Vargas (PT-RS), relator da Emenda 29 na Câmara.
O parlamentar era um dos principais entusiastas da Contribuição Social da Saúde (CSS). O tributo só seria cobrado de quem tem renda superior ao teto previdenciário, hoje fixado em 3.916 reais. Na prática, 95% da população estaria isenta. Apesar da alíquota baixa (0,1% sobre a movimentação financeira), isso seria o suficiente para garantir 19 bilhões de reais para a saúde.
O governo vetou 15 pontos do projeto de regulamentação, aprovado no fim de 2011 pelo Senado. Quase todos dizem respeito a questões técnicas que não alteram o objetivo central da lei. Mas ao menos um deles deve animar a oposição na tentativa de desgastar o governo: excluiu-se o artigo que previa “créditos adicionais” para a saúde na hipótese de revisão do valor nominal do PIB.
De acordo com a justificativa do governo, “a necessidade de constante alteração nos valores a serem destinados à saúde pela União pode gerar instabilidade na gestão fiscal e orçamentária”. O líder do DEM na Câmara, deputado ACM Neto (BA), prometeu, porém, reacender a disputa no Congresso: “Isso vai manter na pauta o debate sobre o financiamento da saúde, que continua insuficiente. Vamos fazer um cabo de guerra contra os vetos”.
A estratégia conta com o apoio do senador tucano Aécio Neves (MG), que prometeu envolver a bancada do PSDB na peleja.
Alheios à disputa entre os grupos políticos, os especialistas concordam num ponto: o Brasil perdeu uma oportunidade única de elevar os investimentos na combalida saúde pública. Nenhuma nova fonte de recursos foi criada, apenas disciplinou-se a forma como os gastos devem ser feitos – e fiscalizados.
“O Brasil gasta 2 reais por habitante a cada dia para fazer tudo o que está sob a responsabilidade do SUS, do combate ao mosquito da dengue às cirurgias de alta complexidade. É muito pouco. Gastamos em saúde cerca de 8% do PIB, mas 4,5% é investimento privado, somente o restante é público. Na Europa é diferente, os governos arcam com 75%, em média, dos gastos na área”, afirma o médico Nacime Salomão Mansur, superintendente da Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina.
“Na prática, o governo federal conseguiu congelar os seus gastos no setor.”
Para justificar o seu ponto de vista, Mansur lembra que cerca de 70% da arrecadação tributária no País fica com a União, mas ela é responsável por apenas 45% dos gastos públicos no setor.
“Os governos estaduais e municipais, que ficam com a menor fatia dos impostos, estão encarregados da maior parte da conta”, argumenta o especialista.
“Essa estagnação dos investimentos federais pode ter um efeito catastrófico, porque os gastos em saúde só tendem a aumentar, por causa do avanço da tecnologia e dos novos medicamentos. Para se ter uma ideia, os EUA investiam perto de 7% do PIB em saúde na década de 60. Hoje, eles gastam 17%. Detalhe: o sistema de saúde deles não é universal, como é o nosso, e exclui 46 milhões de americanos.”
A situação é especialmente preocupante porque mais de 90% da população brasileira depende, de forma exclusiva ou parcialmente, do SUS. E talvez nem fosse necessária a criação de uma nova fonte de receita para elevar os gastos no setor.
“O Brasil perde até 30 bilhões de reais no Imposto de Renda com isenções fiscais para tratamento médico, com os serviços prestados a clientes de planos de saúde que não são ressarcidos e com o pagamento de convênios médicos particulares para funcionários de estatais”, comenta Mansur. “Não consigo entender como sobram 30 bilhões para subsidiar a saúde privada, para uma parcela restrita da população, e faltam recursos para o sistema público.”
3.4 RELATÓRIO FINAL DA XIV CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
FOI DIVULGADO NESTA SEMANA O RELATÓRIO FINAL DA XIV CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. INUSITADAMENTE COM A MAIOR RAPIDEZ. UM ELOGIO A TODOS OS RELATORES QUE ACABARAM DE ARREMATAR A FORMATAÇÃO DO TEXTO. ENCONTRA-SE NA ÍNTEGRA EM ANEXO.
CNS-XIV CONF.NACIONAL SAÚDE-RELATÓRIO FINAL
GC-ES-CRITÉRIOS TRANSFERÊNCIAS FEDERAIS PÓS LC 141-JAN 2012
Copyright © . IDISA . Desenvolvido por W2F Publicidade