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Reajustes e outros conflitos passam a ser intermediados por NIP pela ANS
Trâmite pode ser acompanhado pelos consumidores, que devem exigir a resolução dos problemas com as operadoras de saúde nos prazo máximos de 5 dias úteis, no caso de conflitos assistenciais e 10 dias nos não assistenciais
A partir da próxima quarta-feira (19/3), a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) passará a realizar a mediação de conflitos não assistenciais entre consumidores e as operadoras de planos de saúde por meio da NIP (Notificação de Intermediação Preliminar). A NIP é um mecanismo de mediação criado pela Agência para solução consensual de conflitos entre consumidores e operadoras de planos privados de assistência à saúde.
Desde 2010 a ANS já realiza a mediação de conflitos por NIP nos casos de problemas assistenciais, tais como negativa de cobertura e descumprimento de prazos de atendimento. Os dados da NIP assistencial são utilizados pela Agência para realizar a suspensão da comercialização dos planos de saúde trimestralmente. Agora, a ANS passará a usar a NIP também para os casos que não envolvam problemas exclusivamente assistenciais, por exemplo: reajustes, rescisão unilateral de contrato, descredenciamento e demais conflitos que não sejam de cobertura de procedimentos ou de prazos de atendimento.
Dessa forma, com a implementação da NIP não assistencial, a partir de 19/3, todas as demandas de reclamação recebidas pela ANS serão automaticamente tratadas no procedimento da NIP. Os atos praticados no âmbito da NIP serão registrados exclusivamente em meio eletrônico, através de espaço próprio no endereço eletrônico da ANS (http://www.ans.gov.br/). Os consumidores terão acesso à situação de sua reclamação também pelos canais de atendimento da Agência, podendo solicitar vistas ou cópias dos documentos gerados e anexados à NIP.
Também a partir de 19/3/2014, o beneficiário poderá acompanhar o andamento de sua demanda pelo portal da ANS. Basta que no momento do registro da queixa, por qualquer um dos canais, ele informe um endereço de e-mail para recebimento da senha de acesso.
"É muito importante que o consumidor saiba como sua demanda será processada na ANS, para poder exercer controle dos prazos e obrigações das operadoras na solução de conflitos junto à agência reguladora", explica a advogada do Idec Joana Cruz.
Como fazer o registro
Para o registro da NIP os consumidores deverão apresentar o número de protocolo de atendimento gerado pela operadora. Se o consumidor, após tentativa de contato com a operadora, não conseguir obter o número do protocolo, a NIP será realizada mesmo sem este número. Caso a operadora não forneça número de protocolo, o Idec orienta o consumidor a anotar a data, hora, número de telefone e nome do funcionário que realizou o atendimento.
Como funciona a NIP não assistencial
1- Consumidor faz o registro na ANS;
2- Operadora é notificada pela ANS na data da disponibilização da notificação no espaço próprio do endereço eletrônico da ANS na Internet;
3 - Operadora precisa resolver a demanda em 10 dias úteis, contados a partir da data da notificação. A resolução do conflito deverá ser realizada por meio de reparação voluntária e eficaz - que é a ação comprovadamente realizada pela operadora que resulte no cumprimento útil da obrigação. Caso tenha havido cobrança indevida, a reparação dos danos é o pagamento em dobro das quantias pagas;
4 - A resposta da operadora deverá ser anexada no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br) incluindo a comprovação de contato com o consumidor;
5 - Após o registro da demanda, o consumidor será orientado a entrar em contato com a ANS novamente, em até10 dias úteis após o prazo de manifestação da operadora, para informar se o problema foi solucionado ou não. Se o consumidor não efetuar esse retorno, a ANS considera que a demanda foi solucionada. Importante destacar que, mesmo depois desse prazo, o consumidor pode, a qualquer tempo, informar à ANS que a demanda não foi solucionada para que haja abertura de novo procedimento;
6 - Após análise, a ANS enviará ao consumidor e à operadora um relatório conclusivo contendo a motivação e base legal para determinar se a demanda do consumidor foi considerada finalizada ou se haverá a instauração de um processo administrativo sancionador;
Para o Idec, os prazos envolvidos na NIP deveriam ser contados em dias corridos, e não úteis, considerando-se a essencialidade do serviço de assistência privada à saúde.
Em caso de não haver resolução do problema:
Será aberto processo administrativo sancionador, com tramitação disposta na RN nº 48/2003, nas seguintes hipóteses:
- se o consumidor informar a ANS que a questão não foi solucionada pela operadora;
- se a operadora não apresentar à ANS resposta sobre a demanda do consumidor no prazo de até 10 dias contados da notificação;
- se houver relato de realização do procedimento no SUS; e/ou
- se houver relato de determinação judicial para resolução do conflito.
O processo administativo sancionador pode aplicar as seguintes penalidades à operadora: advertência; multa pecuniária; cancelamento de autorização de funcionamento e alienação da carteira de clientes da operadora; suspensão de exercício do cargo; inabilitação temporária para o exercício de cargo em operadoras; e/ou inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras.
Como funciona a NIP assistencial
A NIP assistencial é feita em duas fases: (i) fase de notificação preliminar e (ii) fase de análise fiscalizatória.
Notificação Preliminar
1) Consumidor faz o registro pelo site da ANS
2) Recebida a demanda de reclamação pela ANS a operadora será notificada para adotar as medidas necessárias para a solução da demanda do consumidor no prazo de até cinco dias úteis contados da data de notificação da operadora. A solução da demanda deverá ser feita por meio de reparação voluntária, sendo eficaz a ação realizada pela operadora que resulte no cumprimento útil de sua obrigação com o consumidor. Por exemplo, a efetiva realização da consulta, cirurgia ou exame.
A operadora considera-se notificada na data da disponibilização da notificação no espaço próprio do endereço eletrônico da ANS na Internet. O prazo para adoção das medidas necessárias para a solução da demanda começará a ser contado a partir do primeiro dia útil seguinte à data da notificação.
3) A resposta da operadora deverá ser anexada no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br) em até dez dias úteis da notificação, incluindo a comprovação de contato com o consumidor..
4) Será informado ao consumidor sobre a necessidade de entrar em contato com a ANS, em até 10 dias após o término do prazo para manifestação da operadora, caso sua demanda não tenha sido solucionada. Se o consumidor não efetuar esse retorno, a ANS considera que a demanda foi solucionada. Entretanto, a presunção de resolução da demanda não impede que o consumidor, mesmo depois desse prazo, o informe à ANS que a demanda não foi solucionada para que haja abertura de novo procedimento.
Análise Fiscalizatória
Após esse trâmite da fase de notificação preliminar, a demanda entrará na fase de análise fiscalizatória nos seguintes casos:
- se o consumidor informar a ANS que a questão não foi solucionada pela operadora;
- se a operadora não apresentar à ANS resposta sobre a demanda do consumidor no prazo de até 10 dias contados da notificação;
- se houver relato de realização do procedimento no SUS; e/ou
- se houver relato de determinação judicial para resolução do conflito.
Ao final da análise fiscalizatória, a ANS enviará ao consumidor e à operadora um relatório conclusivo contendo a motivação e base legal para determinar se a demanda do consumidor foi considerada finalizada ou se haverá a instauração de um processo administrativo sancionador.
O processo administrativo sancionador pode aplicar as seguintes penalidades à operadora:
- advertência;
- multa pecuniária;
- cancelamento de autorização de funcionamento e alienação da carteira de clientes da operadora;
- suspensão de exercício do cargo;
- inabilitação temporária para o exercício de cargo em operadoras; e/ou
-inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras.
Entendimento do Idec
Para o Idec, os prazos envolvidos na NIP deveriam ser contados em dias corridos, e não úteis, considerando-se a essencialidade do serviço de assistência privada à saúde. Ainda, no caso da NIP assistencial, a ANS deve exigir que a operadora anexe sua resposta no site da ANS em até 05 dias contados da notificação da operadora, uma vez que esse é o prazo para o cumprimento da obrigação da operadora. Orientamos o consumidor a informar a ANS sobre o não cumprimento da obrigação a partir do 6º dia contado da notificação da operadora.
Fonte: idec
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