Endereço: Rua José Antônio Marinho, 450
Barão Geraldo - Campinas, São Paulo - Brasil
Cep: 13084-783
Fone: +55 19 3289-5751
Email: idisa@idisa.org.br
Barão Geraldo - Campinas, São Paulo - Brasil
Cep: 13084-783
Fone: +55 19 3289-5751
Email: idisa@idisa.org.br
2013 - 35 - 703 - DOMINGUEIRA - RELATÓRIO BANCO MUNDIAL - 15-12-2013
1. PRIMEIRA PÁGINA - TEXTOS DE GILSON CARVALHO
SUS: SUBFINANCIAMENTO OU INEFICIÊNCIA? OU OS DOIS? OU MAIS UM DO QUE OUTRO?
Gilson Carvalho
Muito interessante a repercussão na mídia ao relatório do Banco Mundial sobre a saúde pública brasileira. Torcem e retorcem segundo seus interesses ou os interesses que representam ou os lugares comuns que assumem desde há muito tempo em suas falas e escritos. A análise da mídia é que tudo vai mal quando, o próprio texto, inúmeras vezes cita os progressos dos últimos 25 anos (falam em 20 anos e lembram a gestação do SUS na década de 70 e 80 o que daria cerca de 50 anos!)
Os autores citam informações já divulgadas de trabalhos anteriores. Nada existe no relatório que nos surpreenda como novidade. Dados, análises e conclusões aí estão promovidas no próprio âmbito do SUS. Nem aos estudiosos e nem aos governos foram apresentados fatos e dadosnovos. Esta realidade agrava o omissão dos governos que, mesmo sabendo de tudo, não têm colocado foco no essencial a ser priorizado. O que existe é uma distância abissal entre aquilo que se sabe e aquilo que se quer fazer. Sabemos muito bem o objetivo do SUS que é levar os cidadãos a um estado de bem estar (CF 193). Temos ciência de onde estamos e quão distantes deste objetivo. Sabemos que caminho trilhar para caminhar de um ponto a outro. Falta a nós arregaçar as mangas para fazer, buscando meios materiais e principalmente humanos que queiram e saibam fazê-lo. O foco sempre oscila entre financiamento e gestão. Poucos tocam no ponto fundamental que é o pessoal que vai fazer esta travessia. Temos problemas nos cinco compromissos esperados de nós cidadãos que trabalhamos em saúde. Estes compromissos passam pelo saber técnico e humano, pela vontade e capacidade de buscar fazer o ato perfeito e pelo compromisso de nós trabalhadores da saúde com a sociedade como todo e qualquer ser humano,cidadão e político. Se temos problemas de quantidade, com falta de profissionais, temos reconhecidamente, ainda que não tão de público, problemas da qualidade das ações profissionais. Não que não tenham noção da qualidade, mas o que ocorre é mais a distância entre o saber e o fazer.
Os estudos do Banco Mundial em 2013 sobre o SUS sofreram uma invertida em relação aos anteriores. Sistematicamente o discurso de uma nota só era que o problema de saúde pública no Brasil é de gestão, gerando baixa eficiência e falta de qualidade no uso dos recursos. Nada de precisar de mais dinheiro. Governos de todos os partidos que se sucederam no pós constitucional aguardavam com ansiedade e aplaudiam cada relatório novo. Justificava a avareza com que os governantes priorizavam o financiamento dodireito à saúde, preceito constitucional.
Agora já se admite uma posição intermediária que aponta para a falta dos dois: financiamento e gestão. Ufa! Espero ainda que analistas que fazem este trabalho para o BIRD consigam colocar os pingos nos iii e avaliar com isenção a causação circular destas duas variáveis. Falta dinheiro e gestão. Não se melhora a gestão, sem mais dinheiro e não se usa melhor o dinheiro sem melhorar a gestão. Equação que parece declareza meridiana para economistas e outros experts, mas não se diz abertamente nem se assume com isenção que falta gestão e financiamento e que nenhuma das duas coisas pode vir sozinha.
Ao ler o Relatório em suas conclusões finais, que anexo abaixo em versão livre, deram por vezes os peritos técnicos relatores no mesmo parágrafo recaídas de contradição. Ora diziam que não faltava dinheiro e outras que era insuficiente! A tibieza da defesa da falta dos dois foi espontânea ou proposital para não ir contra a cartilha perene do BIRD?
Nas conclusões finais os autores mostram os grandes desafios para o SUS em relação ao futuro. Tomo apenas a questão do financiamento e eficiência, expresso em um dos desafios apresentados pelos analistas na conclusão.
DESAFIO DE: DETERMINAR O NÍVEL DE SAÚDE, OS GASTOS E MELHORAR A EFICIÊNCIA
Embora haja uma pressão continua para aumentar os recursos para a saúde pública para que o SUS possa cumprir seu mandado, uma pergunta chave é se mais financiamento público é necessário em tudo. Ou seja, é o nível de despesa pública em saúde no Brasil, adequado, em relação as responsabilidades constitucionais do SUS e às expectativas da população? O relatório apresentou dados mostrando que os gastos aumentaram significativamente nos últimos 20 anos em termos absolutos (e em menor medida, em percentagem do produto interno bruto, PIB).
No entanto, o crescimento das despesas foi mais lento do que em muitos outros países do grupo de renda media e em particular aqueles que experimentaram uma rápida expansão na cobertura (por exemplo, aCoreia do Sul, África do Sul, Tailândia e Turquia).
Além disso, o aumento das despesas acompanha a rápida expansão do sistema, o volume dos serviços fornecidos, e o aumento dos custos pela introdução de novas drogas e procedimentos.
Mais gastos governamentais com saúde, sem dúvida, ajudariam a financiar melhores condições de instalações, equipamentos, pessoal, suprimentos médicos, e serviços. Ainda, o relatório mostrou que a falta de recursos e suprimentos, muitas vezes não é uma restrição de vinculação para melhorar o acesso e qualidade. Por exemplo, La Forgia e Couttolenc (2008) encontrou que os hospitais funcionam em um alto nível de ineficiência e que a média brasileira de leitos hospitalares poderia produzir três vezes mais se fosse tão eficiente quanto o mais eficiente , com a mesma quantidade de insumos hospitalares.
Leitos hospitalares e salas de cirurgia são muito subutilizados, e de outro lado caros equipamentos de diagnóstico têm excesso de oferta em muitas regiões. E pelomenos em certa medida, problemas de acesso ao diagnóstico e especialista tem mais a ver com a forma como o sistema de saúde está organizado (gestão deficiente, falta de referências) do que com a falta de recursos propriamente dita.
Portanto, embora o debate sobre se o sistema público é "adequadamente" ou "suficientemente" financiado é discutido desde antes de sua constituição e não há nenhuma maneira clara e científica para determinar se este é o caso. No Brasil, o sistema de saúde sem dúvida, poderia produzir mais serviços de saúde e melhores resultados de saúde com o mesmo nível de recursos, se fosse mais eficiente. Por exemplo, ganhos significativos poderiam ser alcançados, adequando a capacidade dos hospitais mais intimamente com a necessidade, aumentando eficiência técnica dos hospitais através de melhor gestão e incentivos, reduzindo o desperdício e desvio de fundos e assim por diante. Ganhos também podem ser realizados através de melhoria da priorização na alocação de gastos (uma mudança na direção deserviços e intervenções que são mais custo-efetivas), do governo que por suavez exigiria um processo mais robusto para tomar decisões sobre a introdução e gestão de tecnologias novas e existentes (drogas e procedimentos). Não existem soluções simples para lidar com estas questões, mas há uma riqueza de experiência internacional na qual se espelhar.
Ao mesmo tempo, mesmo com melhorias na eficiência, pressões de gastos não devem diminuir nas próximas décadas.
Como proporção do PIB, os gastos do governo em saúde no Brasil (cerca de 4,5 por cento) é menos da metade da média dos países da OECD. Em parte, o gasto governamental é mais elevado em muitos países da OCDE pelo fato de que a saúde é um setor constituído de trabalho intensivo e o custo relativo de serviços de saúde que tende a aumentar à medida que cresce o PIB. Mas também é explicado por diferençasdemográficas, cobertura e qualidade dos serviços prestados.
Como o Brasil continua a crescer e se desenvolver, a combinação de necessidades não satisfeitas em atenção primária e especializada, a introdução de novas tecnologias (drogas e procedimentos), a procura crescente de cuidados de saúde para as doenças não transmissíveis associados ao envelhecimento da população é susceptível de exercer pressão significativa nos gastos com saúde pública nas próximas décadas. Como em outros sistemas de saúde mais avançados em todo omundo, será essencial melhorar a eficiência e priorizar, mas também será importante para se preparar para significativos e persistentes aumentos nosgastos de saúde do governo e implantar mecanismos para gerenciar as pressões de custo que já são evidentes no sistema. É desejável que implantem melhores sistemas para avaliar e gerir a introdução e utilização de novas tecnologias sob a forma de hardware, procedimentos e produtos farmacêuticos.
DESTAQUE: Portanto, embora o debate sobre se o sistema público é "adequadamente" ou "suficientemente" financiado é discutido desde antes de sua constituição e não há nenhuma maneira clara e científica para determinar se este é o caso.
Como proporção do PIB, os gastos do governo em saúde no Brasil (cerca de 4,5 por cento) é menos da metade da média dos países da OECD. Em parte, o gasto governamental é mais elevado em muitos países da OCDE pelo fato de que a saúde é um setor constituído de trabalho intensivo e o custo relativo de serviços de saúde que tende a aumentar à medida que cresce o PIB. Mas também é explicado por diferenças demográficas, cobertura e qualidade dos serviços prestados.”
Como não tem jeitode saber se é adequado ou suficiente se logo abaixo no mesmo texto e parágrafo é feita uma única comparação que já demonstra a insuficiência à exaustão? Tem-se que ver outras comparações com países semelhantes ao nosso. Por exemplo o percentual de gasto público em relação ao PIB. Gasto per capita em moeda internacional. Temos um agravante que nenhum país tem em relação ao aumento dos custos das ações e serviços de saúde: nossa extensão territorial e a péssima logística exatamente nas regiões mais distantes encarecendo o acesso de profissionais e serviços ou o encaminhamento de pacientes para os centros maiores.
Abaixo e como anexo, as conclusões em versão livre.
2. SEGUNDA PÁGINA – TEXTOS DE OPINIÃO
BANCO MUNDIAL E SUS: O QUE VOCÊ SÓ VÊ NA MÍDIA
A manchete da primeira página da Folha (9/12/13) não deixa margem à dúvida: “Ineficiência marca gestão do SUS, diz Banco Mundial”. A matéria destaca que essa é “uma das conclusões de relatório inédito obtido com exclusividade pela Folha”. Aos desavisados a mensagem subliminar é clara: o SUS é um fracasso e o Ministro da Saúde, incompetente.
A curta matéria da suposta avaliação do Banco Mundial sobre vinte anos do SUS é atravessada de “informações” sobre desorganização crônica, financiamento insuficiente, deficiências estruturais, falta de racionalidade do gasto, baixa eficiência da rede hospitalar, subutilização de leitos e salas cirúrgicas, taxa média de ocupação reduzida, superlotação de hospitais de referência, internações que poderiam ser feitas em ambulatórios, falta de investimentos em capacitação, criação de protocolos e regulação de demanda, entre outras.
Desconfiado, entrei no site do Banco Mundial e consegui acesso ao “inédito” documento “exclusivo”**. Para meu espanto, consultando as conclusões da síntese (Overview), deparei-me com a seguinte passagem que sintetiza as conclusões do documento (página 10):
“Nos últimos 20 anos, o Brasil tem obtido melhorias impressionantes nas condições de saúde, com reduções dramáticas mortalidade infantil e o aumento na expectativa de vida. Igualmente importante, as disparidades geográficas e socioeconômicas tornaram-se muito menos pronunciadas. Existem boas razões para se acreditar que o SUS teve importante papel nessas mudanças. A rápida expansão da atenção básica contribuíu para a mudança nos padrões de utilização dos serviços de saúde com uma participação crescente de atendimentos que ocorrem nos centros de saúde e em outras instalações de cuidados primários. Houve também um crescimento global na utilização de serviços de saúde e uma redução na proporção de famílias que tinham problemas de acesso aos cuidados de saúde por razões financeiras. Em suma, as reformas do SUS têm alcançado pelo menos parcialmente as metas de acesso universal e equitativo aos cuidados de saúde (tradução rápida do autor).
Após ler essa passagem tive dúvidas se havia lido o mesmo documento obtido pela jornalista. Fiz novos testes e cheguei à conclusão que sim. Constatado que estava no rumo certo continuei a ler a avaliação do Banco Mundial e percebí que as críticas são apontadas como “desafios a serem enfrentados no futuro”, visando o aperfeiçoamento do SUS.
Nesse caso, o órgão privilegia cinco pontos, a saber: ampliar o acesso aos cuidados de saúde; melhorar a eficiência e a qualidade dos serviços de saúde; redefinir os papéis e relações entre os diferentes níveis de governo; elevar o nível e a eficácia dos gastos do governo; e, melhorar os mecanismos de informações e monitoramento para o “apoio contínuo da reforma do sistema de saúde” brasileiro.
O Banco Mundial tem razão sobre os desafios futuros, mas acrescenta pouco ao que os especialistas brasileiros têm dito nas últimas décadas. Não obstante, é paradoxal que esses pontos críticos ainda são, de fato, críticos, em grande medida, pela ferrenha oposição que o Banco Mundial sempre fez ao SUS, desde a sua criação em 1988: o sistema universal brasileiro estava na contramão do “Consenso de Washington” e do modelo dos “três pilares” recomendado pelo órgão aos países subdesenvolvidos.*** É preciso advertir aos leitores jovens que, desde o final dos anos de 1980, Banco Mundial sempre foi prejudicial à saúde brasileira.
É uma pena que o debate sobre temas nacionais relevantes – como o sistema público de saúde, por exemplo – seja interditado pela desinformação movida pelo antagonismo das posições políticas, muitas vezes travestido de ódio, que perpassa a sociedade, incluindo a mídia.
Que o espírito reconciliador Mandela ilumine os brasileiros – e o pobre debate nacional.
*Professor do Instituto de Economia da Unicamp, pesquisador do Centro de Estudos Sindicais e do Trabalho (CESIT/IE-UNICAMP)
e coordenador da rede Plataforma Política Social – Agenda para o Desenvolvimento (www.politicasocial.net.br).
3. NOTÍCIAS
3.1 FOLHA DE SÃO PAULO - 09/12/2013 - 03h00
Falta mais eficiência ao SUS do que verba, afirma estudo
PUBLICIDADE
CLÁUDIA COLLUCCI
DE SÃO PAULO
DE SÃO PAULO
Os problemas de acesso e cuidados especializados no SUS têm mais a ver com desorganização e ineficiência do que com falta de dinheiro.
Essa é uma das conclusões do Banco Mundial em relatório obtido com exclusividade pelaFolha que analisa 20 anos do SUS e traça seus desafios.
O próprio governo reconhece a desorganização, mas aponta avanços nos últimos anos.
O subfinanciamento é sempre citado por especialistas, gestores e governos como uma das principais causas para as deficiências do SUS.
E o Banco Mundial reforça isso: mais da metade dos gastos com saúde no país se concentra no setor privado, e o gasto público (3,8% do PIB) está abaixo da média de países em desenvolvimento.
Mas o relatório afirma que é possível fazer mais e melhor com o mesmo orçamento.
"Diversas experiências têm demonstrado que o aumento de recursos investidos na saúde, sem que se observe a racionalização de seu uso, pode não gerar impacto significativo na saúde da população", diz Magnus Lindelow, líder de desenvolvimento humano do banco no Brasil.
Um exemplo citado no relatório é a baixa eficiência da rede hospitalar. Estudos mostram que os hospitais poderiam ter uma produção três vezes superior à atual, com o mesmo nível de insumos.
|
Editoria de arte/Folhapress
|
|
|
Mais da metade dos hospitais brasileiros (65%) são pequenas unidades, com menos de 50 leitos -a literatura internacional aponta que, para ser eficiente, é preciso ter acima de cem leitos.
Nessas instituições, leitos e salas cirúrgicas estão subutilizados. A taxa média de ocupação é de 45%; a média internacional é de 70% a 75%.
As salas de cirurgias estão desocupadas em 85% do tempo. Ao mesmo tempo, os poucos grandes hospitais de referência estão superlotados.
"No Brasil, sempre houve grande pressão para não se fechar os hospitais pequenos, o que não ocorre no exterior. O problema não é só ineficiência, mas a falta de segurança desses locais", diz a médica Ana Maria Malik, do núcleo de saúde da FGV.
Mas a questão hospitalar é só um ponto. Grande parte dos pacientes que vão a emergências hospitalares é de baixo risco e poderia ser atendida em unidades básicas.
Dois estudos citados pelo Banco Mundial estimam que em 30% das internações os pacientes poderiam ter sido atendidos em ambulatórios.
"O Brasil tem alto índice de internações por causas sensíveis à atenção primária, que poderia ser minimizado com melhor organização do fluxo assistencial, gerando, assim, uma menor pressão na rede hospitalar", diz Lindelow.
Cuidado adequado para hipertensos e diabéticos, rastreamento de câncer de colo de útero e mama, por exemplo, são ações que podem reduzir parte dessas internações e da mortalidade precoce.
Para o médico Milton Arruda Martins, professor da USP, uma razão para a baixa eficiência na atenção básica é o grande número de pacientes por equipe de saúde da família. "É do dobro do que se preconiza. Se cada equipe tivesse um número menor de pessoas para atender, a capacidade resolutiva seria maior."
Segundo Lindelow, a atenção especializada é outro desafio que não se restringe a equipamentos e insumos. "É essencial investir em capacitação, criação de protocolos e regulação de demanda que permita o acesso a especialistas, exames e cirurgias."
Na opinião de Milton Martins, a rede secundária também é insuficiente. "Pequenas cirurgias, como catarata e hérnia, podem ser feitas fora de hospitais, em ambulatórios, mas não há especialistas nem estrutura para isso."
3.2 O ESTADO DE SÃO PAULO
|
Ministério da Saúde | Órgãos Vinculados | SUS | O Estado de S. Paulo | Notas & Informações | BR
Como melhorar o SUS 11 de dezembro de 2013 |
Mais do que o aumento das despesas o que pode melhorar rapidamente a qualidade dos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) e expandi-los, tornando mais próxima a meta de universalização do atendimento, é o aumento da eficiência no uso dos recursos disponíveis. É claro que, quanto mais se investir em saúde pública, melhores e mais amplos serão os serviços prestados à população, mas, numa recente avaliação dos mais de 20 anos de funcionamento do SUS, o Banco Mundial apontou como um de seus desafios a melhora da qualidade de sua gestão
Assinado por três especialistas em desenvolvimento humano que trabalham ou trabalharam no Brasil - Michele Gragnolati, Magnus Lindelow e Bernard Couttolenc -, o estudo do Banco Mundial aponta, entre as transformações mais destacadas ocorridas nos últimos anos no campo da saúde pública no País, o aumento da capacidade de atendimento do SUS, sobretudo com a expansão do número de instalações, que passou de cerca de 22 mil em 1981 para quase 75 mil em 2009.
As novas unidades destinaram-se ao atendimento do paciente ambulatorial, visto que o número de hospitais permaneceu praticamente inalterado nesse período (passou de 6.342 para 6.875) e 0 número de leitos hospitalares até diminuiu.
Esses números são consequência da ênfase dada ao atendimento básico, sobretudo por meio da Estratégia de Saúde Familiar, programa executado por uma equipe que cresceu de 4 mil funcionários, quando o SUS foi criado, para cerca de 32 mil, em 2010.
Outro resultado importante do SUS apontado no estudo do Banco Mundial é a redução das disparidades regionais no acesso aos serviços de saúde. Embora o número de hospitais praticamente não tenha variado, houve uma redistribuição geográfica deles, o que reduziu as diferenças da densidade de leitos (número de leitos comparado com a população) entre os Estados.
Também houve uma descentralização da responsabilidade pela prestação dos serviços, cabendo em grande parte aos municípios a gestão das unidades de atendimento ambulatorial. O número de leitos hospitalares de responsabilidade dos municípios também cresceu, de 11% do total em 1985 para cerca de 50% em 2009.
O estudo do Banco Mundial destaca também os resultados das parcerias entre o setor público e o setor privado, tanto na construção como na operação e gerenciamento de unidades públicas de saúde, citando especificamente a experiência do governo do Estado de São Paulo com a contratação de organizações sociais nessa área.
Quanto aos gastos, eles aumentaram 224% em termos reais entre 1980 e 2010 e 110% em termos per capita, mas as despesas públicas com saúde no Brasil ainda não chegam a 4% do PIB, bem menos do que os gastos médios dos países que fazem parte da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) e também do que os de outros países de renda média.
Certamente haverá pressões crescentes por mais gastos públicos com saúde, na medida em que o crescimento econômico gerar mais demandas em termos de qualidade do atendimento e o envelhecimento da população impuser novas necessidades nessa área.
Mas, no momento, a falta de recursos não é o maior problema de saúde pública no Brasil, diz o Banco Mundial. Citando outras pesquisas, o estudo diz que os hospitais brasileiros operam com muito pouca eficiência. Com a mesma estrutura, eles poderiam produzir o triplo do que produzem. Muitos são subutilizados ou mal usados, há excesso de caros equipamentos de diagnóstico em algumas regiões. Em resumo, "problemas de acesso a diagnóstico e tratamento especializados têm mais a ver com a forma como o sistema está organizado do que com falta de recursos".
Melhores resultados poderiam ser obtidos com o dimensionamento dos hospitais de acordo com as necessidades, o aumento de sua eficiência tecnológica por meio da melhora de sua gestão, a redução do desperdício e a melhor alocação dos recursos financeiros, entre outras medidas.
BOA SEMANA
Copyright © . IDISA . Desenvolvido por W2F Publicidade