Domingueira nº 1210 - Outubro 2026

A Constituição lida por dentro: o que os debates da Constituinte revelam sobre o caráter público do SUS e a participação privada

Por Valéria Alpino Bigonha Salgado

Introdução
A compreensão dos institutos jurídicos consagrados na Constituição Federal não pode prescindir de sua dimensão histórica. As normas constitucionais são resultado de escolhas realizadas em determinado contexto, muitas vezes precedidas por intensos debates entre diferentes concepções acerca do Estado, dos direitos e das formas de organização da vida social.

Conhecer o processo que levou à sua formulação permite compreender não apenas o que o constituinte originário decidiu, mas também por que decidiu daquela forma, quais problemas buscava enfrentar, quais alternativas foram consideradas e quais soluções foram acolhidas ou rejeitadas.

Nesse sentido, os registros da Assembleia Nacional Constituinte, preservados em seus Anais, constituem fonte especialmente relevante para a hermenêutica constitucional, pois revelam as motivações, controvérsias e escolhas que contribuíram para a conformação dos institutos posteriormente cristalizados no texto constitucional. A interpretação histórica não esgota o sentido da norma, mas oferece referência indispensável para identificar sua razão de ser e seu desenho original.

No caso do Sistema Único de Saúde, essa reconstrução assume particular importância diante dos debates contemporâneos sobre os limites e as formas da participação privada no SUS e sobre os instrumentos jurídicos disponíveis para discipliná-la. A trajetória dos arts. 197, 198 e 199 demonstra que sua redação resultou de debates explícitos acerca da natureza pública das ações e serviços de saúde, da constituição de um sistema público e universal, da preservação da liberdade da iniciativa privada e das formas pelas quais instituições privadas poderiam participar, de maneira complementar, desse Sistema.

1. Da “natureza pública” à “relevância pública”
O movimento da Reforma Sanitária chegou à Constituinte com uma concepção abrangente da responsabilidade do Estado pela saúde. Entre as propostas discutidas encontrava-se a ideia de que as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde constituíam funções de natureza pública, cabendo ao Estado sua normatização, execução e controle. Essa concepção estava associada à construção de um sistema único, universal, descentralizado, regionalizado, hierarquizado e participativo.

A expressão “natureza pública”, contudo, provocou controvérsia. O desafio era afirmar a responsabilidade pública pela saúde e criar um sistema público universal sem eliminar um espaço próprio de atuação privada, ainda que submetido à regulamentação e ao controle do Estado.

A solução final pode ser compreendida pela leitura articulada de três dispositivos. O art. 197 declarou de relevância pública todas as ações e serviços de saúde, atribuindo ao Poder Público sua regulamentação, fiscalização e controle e admitindo sua execução diretamente, por terceiros ou por pessoas físicas ou jurídicas de direito privado.

O art. 198 estabeleceu que as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único. Finalmente, o art. 199 assegurou que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

A Constituição passou, assim, a trabalhar com três planos distintos: o universo mais amplo das ações e serviços de saúde, públicos ou privados, todos de relevância pública e sujeitos à regulação estatal; as ações e serviços públicos que constituem o SUS; e a assistência privada à saúde, cuja existência independente do Sistema foi assegurada.

Essa distinção foi construída durante o processo constituinte e evidencia a importância da interpretação histórica. Expressões como “relevância pública”, “ações e serviços públicos” e “livre à iniciativa privada” não são equivalentes nem casuais. Traduzem escolhas realizadas para solucionar uma controvérsia constitucional concreta e conformar o modelo brasileiro de saúde.

2. O SUS é um sistema público e a participação privada é complementar
A redação do caput do art. 198 evidencia uma característica essencial do modelo constitucional brasileiro: o SUS é constituído pelas ações e serviços públicos de saúde. Essa formulação resultou dos debates travados na Constituinte acerca da natureza pública da saúde, da responsabilidade estatal pela garantia desse direito e do espaço reservado à iniciativa privada.

A solução final estabeleceu uma distinção cuidadosamente construída. Enquanto as ações e serviços públicos de saúde constituem o Sistema Único de Saúde, a Constituição admite que instituições privadas dele participem, mas o faz em termos precisos. Nos termos do § 1º do art. 199, essa participação ocorre de forma complementar, segundo as diretrizes do Sistema e mediante os instrumentos jurídicos previstos no próprio dispositivo.

A participação privada não se coloca, portanto, no mesmo plano das ações e serviços públicos que, por determinação do art. 198, conformam o SUS. Trata-se de uma possibilidade de atuação privada no interior e em complementação a um sistema constitucionalmente público, submetida às suas diretrizes e às condições estabelecidas pelo ordenamento jurídico.

É nesse ponto que a disciplina legal assume especial relevância. Essa participação complementar não constitui autorização constitucional aberta ou indiferenciada para incorporação de serviços privados ao SUS. Sua concretização depende da lei, que estabelece quando, em que condições e por quais instrumentos essa participação pode ocorrer.

A Lei nº 8.080/1990 desenvolveu esse comando ao prever que, quando as disponibilidades do SUS forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de determinada área, o Sistema poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada, formalizando essa participação complementar mediante contrato ou convênio, observadas as normas de direito público. Significa, portanto, que uma instituição privada pode executar serviços no âmbito do Sistema, desde que sua participação ocorra nos limites e nas condições juridicamente estabelecidos para a complementaridade.

Essa lógica não deve ser invertida. A autorização constitucional para a participação privada não transforma o SUS em um sistema composto indistintamente por serviços públicos e privados, nem coloca a prestação privada em posição equivalente ou substitutiva à responsabilidade pública. O ponto de partida é o art. 198: são as ações e serviços públicos de saúde que conformam o Sistema. A participação das instituições privadas é expressamente qualificada pelo art. 199, § 1º, como complementar, subordinada às diretrizes do SUS e disciplinada pela legislação.

Importa distinguir, assim, dois espaços juridicamente diferentes. De um lado, encontra-se a assistência privada à saúde, livre nos termos do caput do art. 199 e desenvolvida fora do SUS, embora submetida à regulação estatal decorrente de sua relevância pública. De outro, está a participação da iniciativa privada no SUS, que somente se realiza de forma complementar e nas condições definidas pelo ordenamento jurídico. A primeira possui campo próprio de atuação; a segunda insere-se em um sistema constitucionalmente público e somente se legitima enquanto instrumento de complementação das ações e serviços públicos que o conformam.

3. Contrato ou convênio: uma escolha constitucional deliberada
É nesse contexto que devem ser interpretados os institutos jurídicos estabelecidos pela Constituição para a participação privada complementar no SUS: contrato de direito público ou convênio. A presença da conjunção “ou” merece atenção. Se contrato e convênio fossem juridicamente equivalentes ou expressassem uma única modalidade de relação entre o Poder Público e as instituições privadas, seria difícil explicar por que o constituinte decidiu mencionar expressamente ambos.

A reconstrução histórica esclarece essa escolha. Nas primeiras formulações da participação privada complementar, a referência era apenas ao contrato de direito público, expressão que permaneceu durante boa parte da tramitação constituinte. O convênio não estava, portanto, no desenho inicial.

Um antecedente particularmente esclarecedor ocorreu em junho de 1987, quando o constituinte Wilson Martins, então Relator-Adjunto da Comissão de Sistematização, propôs substituir a expressão “contrato de direito público” por “convênio”. Mais importante do que a proposta foi sua justificativa: o convênio envolveria “conjugação de esforços”. A participação complementar não precisaria, assim, restringir-se a uma relação de aquisição de serviços pelo Estado, podendo assumir também uma relação de natureza colaborativa, na qual Poder Público e instituição privada conjugassem esforços em torno de uma finalidade de interesse comum.

Essa discussão ganha maior significado quando considerada em conjunto com outro elemento presente nos debates constituintes: o reconhecimento da presença histórica das entidades filantrópicas e sem fins lucrativos na assistência à saúde, especialmente das Santas Casas. Essas instituições não eram percebidas apenas como agentes econômicos fornecedores de serviços ao Estado. Sua trajetória estava associada também à colaboração com o Poder Público na assistência à população. Os debates registraram preocupação com a transferência de recursos públicos para instituições lucrativas e, simultaneamente, reconheceram a importância das entidades filantrópicas, circunstância que ajuda a compreender a preferência que lhes foi expressamente assegurada no texto constitucional.

A proposta de Wilson Martins não foi acolhida naquele momento e os textos seguintes continuaram mencionando apenas o contrato. A ideia, contudo, reapareceu em emendas apresentadas ao Plenário e no chamado Projeto do Centrão. O processo constituinte caminhou, assim, não para a substituição do contrato pelo convênio, mas para o reconhecimento da necessidade de preservar ambas as formas de relacionamento entre o SUS e as instituições privadas.

A solução definitiva surgiu na negociação do capítulo da saúde. Em maio de 1988, uma fusão de emendas e destaques chegou à fórmula “mediante contrato de direito público ou convênio”, preservando simultaneamente a natureza complementar da participação privada, sua sujeição às diretrizes do SUS, a previsão dos dois instrumentos jurídicos e a preferência pelas entidades filantrópicas e sem fins lucrativos. A redação foi aprovada e permaneceu no texto constitucional promulgado.

O dado histórico é especialmente significativo: o convênio foi acrescentado ao contrato; não o substituiu. Essa escolha evidencia que o constituinte reconheceu a possibilidade de relações de natureza diversa entre o Poder Público e as instituições privadas no âmbito da participação complementar. De um lado, relações contratuais, associadas à prestação ou aquisição de serviços, estruturadas a partir de obrigações recíprocas e contraprestação. De outro, relações colaborativas, fundadas na convergência de propósitos e na conjugação de esforços para a realização de objetivos comuns de interesse público.

Essa segunda dimensão é particularmente relevante para compreender a posição das entidades filantrópicas e das demais instituições sem fins lucrativos no desenho constitucional. A preferência que lhes foi conferida pelo § 1º do art. 199 articula-se com o reconhecimento de que a participação privada complementar não foi concebida como relação juridicamente homogênea nem exclusivamente mercantil. Ao lado da contratação de serviços, a Constituição preservou espaço para relações cooperativas entre o Estado e entidades privadas que compartilham com o Poder Público a realização de finalidades de interesse coletivo.

Isso não significa estabelecer correspondência rígida segundo a qual o contrato seria destinado às entidades com fins lucrativos e o convênio exclusivamente às entidades sem fins lucrativos — distinção que a Constituição não fez. Significa reconhecer algo mais fundamental: a Constituição não reduziu a participação complementar no SUS a relações de mercado.

Se a intenção fosse admitir apenas a compra de serviços privados pelo SUS, a referência ao contrato de direito público, presente nas versões anteriores, seria suficiente. Ao acrescentar o convênio sem retirar o contrato, o constituinte admitiu uma pluralidade de relações jurídico-institucionais: tanto relações de prestação de serviços, marcadas pela contraprestação, quanto relações de cooperação, fundadas na convergência de objetivos e na conjugação de esforços.

A própria Lei nº 8.080/1990 preservou essa dualidade ao estabelecer que a participação complementar será formalizada mediante contrato ou convênio, observadas as normas de direito público.

Contrato e convênio, portanto, não foram colocados lado a lado na Constituição por acaso. A inclusão deliberada do convênio evidencia o reconhecimento de que, ao lado das relações de prestação e aquisição de serviços, existem relações de colaboração entre o Poder Público e instituições privadas — especialmente as filantrópicas e outras entidades sem fins lucrativos — fundadas não apenas na contraprestação econômica, mas também na convergência de finalidades e na conjugação de esforços para a realização do direito à saúde.

Considerações finais
A reconstrução dos debates constituintes permite compreender os arts. 197, 198 e 199 como partes de uma mesma arquitetura constitucional.

O art. 197 reconhece a relevância pública de todas as ações e serviços de saúde, públicos ou privados, justificando sua regulamentação, fiscalização e controle pelo Estado. O art. 198 institui um Sistema Único de Saúde constituído por ações e serviços públicos, organizado em rede regionalizada e hierarquizada. O art. 199 preserva a liberdade da assistência privada fora do SUS e, simultaneamente, admite a participação das instituições privadas de forma complementar no sistema público. Seu § 1º estabelece que essa participação se realize segundo as diretrizes do SUS e mediante contrato de direito público ou convênio.

Não parece adequado interpretar esses dispositivos isoladamente, nem compreender a participação complementar como autorização para substituição indistinta da responsabilidade estatal pela prestação privada. O SUS é público por determinação constitucional e a participação da iniciativa privada em seu interior é complementar e juridicamente condicionada. Não constitui uma via paralela ou equivalente à prestação pública, mas uma possibilidade de complementação do Sistema nas condições estabelecidas pelo ordenamento jurídico.

Da mesma forma, a história do art. 199, § 1º, não autoriza reduzir todas as relações entre o SUS e instituições privadas a contratos administrativos de aquisição de serviços. Durante boa parte do processo constituinte, o texto previa apenas o contrato de direito público. Essa não foi, contudo, a solução finalmente aprovada: o constituinte acrescentou o convênio e preservou os dois institutos.
Esse percurso demonstra a importância da interpretação histórica. Conhecê-lo não significa conferir aos debates constituintes força normativa superior ao próprio texto da Constituição, mas compreender com maior precisão a razão de ser das escolhas nele cristalizadas.

No caso do SUS, os Anais revelam um desenho constitucional coerente: um sistema público, responsável pela garantia universal do direito à saúde; uma participação privada admitida apenas de forma complementar e nas condições juridicamente estabelecidas; e diferentes formas de relacionamento com as instituições privadas, que contemplam tanto relações contratuais de prestação de serviços quanto relações colaborativas fundadas na conjugação de esforços.

Em um cenário no qual contratação, parceria, financiamento e prestação de serviços são frequentemente aproximados ou confundidos, retornar ao processo constituinte ajuda a recuperar os fundamentos do modelo: o SUS é público; a participação da iniciativa privada em seu interior é complementar e juridicamente condicionada; e contrato e convênio não foram colocados lado a lado na Constituição por acaso.

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Valeria Alpino Bigonha Salgado, especialista em Gestão Pública e Qualidade em Serviços e Direito Sanitário